国外流动人口医疗保障制度建设及其对我国的启示

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摘 要：我国的流动人口迅速增长，然而流动人口的医疗保障存在缺失。本文总结了国外有代表性的四种医疗保障制度下流动人口医疗保障的经验、各自优缺点以及相关改革趋向，通过对国外流动人口医疗保障制度建设的分析，结合我国流动人口医保的现实，总结提出国外流动人口医疗保障制度对我国的启示。
关键词： 国外；流动人口；医疗保障；启示
中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2012）12-0019-03
随着经济活动和城市化的发展，我国流动人口迅速增长。第六次全国人口普查结果显示，2010年我国流动人口数量达2.21亿人，占全国人口总量的16.5%，《中国流动人口发展报告2012》中指出，2011年我国流动人口数量达到2.3亿，约占我国总人口的17%。然而超过一半的流动人口未参加任何形式的医疗保险。流动人口“因病致贫、因病返贫”的现象频发，已经成为广受关注的社会问题。将流动人口纳入国家医疗保障体系之中，完善流动人口的社会保障制度，对于缩小城乡差距，促进全体人民共享改革发展成果，维护公平正义，促进社会和谐稳定具有十分重要的意义。应当看到，国外的医疗保障制度实施较早，相关制度也比较完善，因此，完善流动人口医疗保障制度，既要从我国国情出发大力开展试点工作，同时也要积极借鉴国外的先进做法。
一、不同类型医疗保障制度下流动人口的医疗保障
国际上具有代表性的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。流动人口的医疗保障涵盖在国家统一的医疗保障制度之中。
1.以英国为代表的国家医疗保障制度下的流动人口医保。1942年，英国发表了《贝弗里奇报告》，这个报告是由英国经济学家贝弗里奇提交的。该报告对社会保障提出了著名的普遍性原则、政府统一管理原则、公民需要原则。即社会保障涵盖所有公民，不论贫富都纳入其中，政府通过国民收入再分配来具体实施满足公民的基本需要。这就是“贝弗里奇三原则”。它的宗旨是提供一个不以个人的财富为基础、广覆盖、没有差别的、适度最低的覆盖，同时也不阻止人们在这最低覆盖基础上，自己提出更高的要求。[1]《贝弗里奇报告》提出“三统一”原则即统一管理，统一水平，统一待遇，将碎片化的旧制度统一改造为一个大一统的全国制度。1948年英国建立了国家医疗服务体系（NHS），医疗保健主要由政府提供，公立医疗系统提供的服务覆盖99%的英国人。收入高、要求高的人群可以选择私营医疗。由于实施全国大统一原则，具有覆盖面广和基本免费的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性。还充分体现了受益普遍性原则。在英国，不仅包括英国公民和移民，甚至包括了所有的来英国办理公务、旅游、工作和学习的外国人，都不同程度地受益于全民和全面社会保障制度。由于英国医保覆盖全面，也就涵盖了大量的流动人口，促进了人口的流动，有助于经济社会的发展。
2.以德国为代表的社会医疗保险制度下的流动人口医保。社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会性等基本特征。日本、加拿大和韩国等100多个国家采取了这种模式。19世纪末20世纪初是德国经济高速发展时期，城市化进程加快，流动人口的比例较大。据统计，1907年德国总人口6000万，流动人口2900万，几乎相当于总人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口为流动人口，而当地出生的居民仅占40%。[2]德国政府在城市化高速发展过程中制定了一系列政策，都涵盖了流动人口，进行统一管理，建立比较完善的社会保障制度。社会保障体系的建立为失业和疾病期间的流动人口提供了一种基本的安全感。
德国医保的历史比较悠久。早在1883年，德国首相俾斯麦首次颁布了德国也是世界上首部《疾病社会保险法》，成为社会保险诞生的标志。二战后，德国又出台了一系列法规，完善了医疗保险体系。德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两部分组成。德国8200多万人口中，90%以上参加法定医疗保险，其余参加私人医疗保险。月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、大学在读学生和符合义务保险规定的所有外国人等，这些人必须参加法定医疗保险。这其中包括大量的流动人口。德国2003年颁布《法定医疗保险革新法》，废除了原来被保险者固定分配到某个医疗保险机构的制度，被保险人可以自主选择保险机构。参保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务，解决了流动人口的医保问题。
3.以美国为代表的商业医疗保险制度下的流动人口医保。美国是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家。美国医疗保险制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。大多数美国人由其雇主购买医疗保险，另外，社会的两大弱势群体——老年人和贫困人群医疗保障由国家支付的医疗保健照顾计划和医疗保健资助计划提供。这种社会医疗保险计划仅仅覆盖部分人群，费用基本上由财政承担。私人商业医疗保险是整个美国医疗保险的主体，开展医疗保险的商业保险公司就有1000多家。目前，美国五分之四以上的国家公务员和七成以上的私营企业雇员购买医疗保险。政府通过免征医疗保险金所得税以及社会保险税，鼓励企业与雇员向医疗保险公司集体购买医疗保险。商业医疗保险具有完全的流动性，可以在全美的任何一个州转换工作，这样的医疗保障制度下，全国范围的劳动力流动没有任何障碍，是劳动力流动的一个重要保证，这在某种程度上成为促进劳动力在全国范围流动的一个权利保障。
4.以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度下的流动人口医保。新加坡在医保筹资方式上采用了储蓄积累制为核心的公积金制度，财政上突出了自担健康责任；在卫生保健的供给上采用了公私混合供给体制。新加坡的医疗保障制度以储蓄型为显著特点，它包括强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三大部分。第一部分是保健储蓄计划，是全民性、强制性的。所有在职人口都被覆盖，雇主、雇员各缴纳雇员工资的一定比例以建立保健储蓄基金，主要解决雇员本人和家属的住院和老年医疗费用。第二部分是社会医疗保险包括健保双全计划和健保双全补充计划，这还是自愿参加的，略带商业医疗保险性质，从而为重病和顽疾提供低成本保险。第三部分社会医疗救助，主要目的是扶持低收入、无家庭的老年弱势人群，解决他们的医疗费用，其中包括外籍流动人口的医疗救助。目前在新加坡工作的外籍雇工医疗负担加重，新加坡政府正在考虑提高他们的医保额度。据统计，2008年在新加坡工作的外籍雇工约75.7万人。凡持有工作许可证的外籍雇工在新加坡都享有强制医保待遇。
二、国外流动人口医疗保障制度的优缺点及改革方向
1.国外流动人口医疗保障的优点。一是覆盖大量流动人口。大多数的发达国家都实现了全民医保，如，英国为代表的医疗保障制度覆盖面很广，凡是英国的正常居住者，均可以通过国民医疗体系获得医疗保障。来自英国国外的居住者也享受医疗服务，按照卫生部门规定的比例要缴纳一定的费用，来自欧盟成员国的人员，在提供急救服务时则依据双边协定免于收费。以德国为代表的医疗保险的覆盖面也较广，政府通过立法推行强制性法定医疗保险制度。新加坡的医疗保险特点是全民覆盖，分层保障，覆盖了大量的流动人口。二是立法保障流动人口医疗保障。英国于战后展开了一系列社会保障立法活动，1944年制定了《国民保险部法》。德国1883年颁布了世界上第一部《疾病保险法》；德国在社会保险立法中确立了以下一些重要原则：通过社会统筹使危险得到最大程度分散、通过立法强制性、由社会共同负担社会保险费用、各项目实施全国统一的保险费率、首先在劳动者中建立社会保险机制、保险费与工资挂钩、保险给付与个人缴费挂钩等。很多国家都通过法律形式保障了流动人口的医疗保障。三是建立了完善的医疗救助体系，为流动人口中的贫困人口提供较好的医疗服务。流动人口中有一部分贫困人口，许多国家针对这类群体都制定了相应的政策。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则，低收入雇工和低收入其他人员的保险费分别由雇主和政府代为交纳，美、新两国均实施了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗救助制度，体现了效率前提下的兼顾公平。美国式医疗保障制度虽然没有给所有国民提供最低的医疗保险覆盖，但是贫困人口在罹患急、重病症时，可以去公立医院的急诊部门接受免费治疗，构成了一条最后的安全线。
2.国外流动人口医疗保障的缺点。一是卫生服务效率不够高。全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，缺乏市场机制的调节，卫生服务效率相对都较低。医院主要靠争取政府的经费而不是提高服务质量，医生工作也缺乏积极性，出现服务态度差、候诊时间长的现象。其他国家的医疗保障也存在医疗资源浪费严重，医疗服务利用效益不高，医疗服务机构缺乏竞争的缺陷。二是流动人口医疗费用持续上涨。首先，人口老龄化。据权威的世界银行政策研究报告《防止老龄危机》的报告预测，全球60岁以上老年人口将从1990年的近5亿增长到2030年的14亿左右，老年人的医疗费用比较高，为一个儿童的2倍到3倍，流动人口中老年人的数量也不断增加，所以老龄化意味着严重的医疗费用负担。其次是制度设计上的缺陷。由社会医疗、私人医疗保险或政府承担的医疗保健费用在总卫生保健费用中的比例在加大，而这类费用支付的方式均属于第三方付费。如果不存在费用约束机制，必然出现大量过度医疗和浪费。三是仍有部分流动人口没有享受到全民医疗保险服务的权利。当然就其人口比例来看是很低的。美国有15%的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医保制度的发达国家。
3.国外流动人口医疗保障的改革。（1）英国。从20世纪90年代起即持续不断地进行医疗保险体制改革。将竞争机制引入了国民卫生服务体系，并且扩大了商业医疗保险和私营医院的作用，其目的是要将国家干预与竞争机制结合起来，历次改革虽然各有侧重，却始终没有放弃“以税收为基础、政府分配预算，向全体国民提供基本免费医疗服务”的原则。面临巨大的医疗支出，2010年英国卫生部就外国人在英国享受免费医疗的政策提出改革方案，并向大众征询意见。根据这个改革方案，今后外国人（包括学生、持工签者、探亲父母等）不能在英国享受免费的全民医疗保险。（2）德国。为促进保险机构间的竞争，德国在1993年的《卫生保健改革法》中对原制度进行了改革，允许投保人自由选择医疗保险机构和医疗服务机构。2004年，德国开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行改革。主要是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出；改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。通过改革解决保费入不敷出的现象，保障医疗体系的健康运行。（3）美国。 2010 年，美国总统奥巴马签署美国医疗保险改革法案，这是美国自上世纪50年代以来意义最大的医疗体系的改革。新医改前有4600万人没有医疗保险，新医改后3200万人将获保，医保覆盖率从现在的85%上升到95%，美国将逐步走向全面医保，政府预算赤字将在新医改法案生效后减少。为使新医改取得更好效果，紧接着出台了各种减税措施，使更多的个人为自己，雇主为员工购买医疗保险。改革将会控制高昂的医疗费，也将使大量流动人口受益。（4）新加坡。政府也同样认识到医疗保障领域存在的市场失灵现象，逐步加强了对这一领域的国家干预。1990和1994年，新加坡政府在原有强制性个人保健储蓄的基础上，引入了社会保险性质的健保双全计划和增值健保双全计划等。
三、国外流动人口医疗保障制度建设对我国的启示
1.提高医保覆盖面，将流动人口纳入医保。目前我国医疗保险的最大问题就是保险范围覆盖率低，无论是农村或城镇都有一些空白点，尚有大量流动人口未被纳入医疗保险范畴，不利于社会的和谐稳定。覆盖全民的医疗保障体系是我们新的医疗保障制度建设的目标。英国、德国、日本等国家是实行全民医保，美国也正走向全民医保，从国外医疗保障发展的历史与现实可以看出，医疗保障必须覆盖到全体国民，这是社会发展的必然要求，否则便违背了社会保障的最初宗旨。国外全民医保，特别是把流动人口纳入医保的模式对我国推进医疗保险制度改革有重要参考价值。扩大医疗保险的覆盖面，从根本上说就是实现从制度上实现城乡居民全覆盖。特别要把城乡之间大量的流动人口纳入医保体系，应将在城镇企业中就业的农民工、灵活就业和从事个体经营的流动人口纳入城镇医疗保险体系。为此，人力资源和社会保障部门应协同相关部门对企业进行监督，使企业能够按照相关规定为流动人口办理医疗保险，并定期检查企业雇员的医疗保险参保状况，处罚未予流动人口缴纳医疗保险的企业。保障流动人口利益。同时为了使对流动人口医保的制度全覆盖变为实际全覆盖，需要以社区流动人口服务站和社会保障服务站为依托和平台，全面落实属地管理措施，在社区建立“一站式”服务窗口，实行“一站式”联合办公，负责流动人口登记，基本医疗保险的服务工作，按照低费率、全覆盖、可转移的原则，研究探索适合流动人口特点的医疗保险的操作程序和办法，特别要解决农民工医疗保险关系异地接转、中断就业及返回城镇重新就业的医疗关系接续问题。认真解决农民工城镇医保与农村合作医疗的衔接、转移问题。
2.克服碎片化倾向，进一步统筹医保基金。国外无论是英国还是德国，都在克服碎片化倾向的基础上建立全国统一的医疗保险制度，并把流动人口纳入其中。我国基本医疗保险有的是地市级统筹，也有一些是县级统筹。被分割在2000多个统筹单位，各统筹单位之间政策不一致。因此也产生了不公平问题，对于促进人口流动、推进经济社会发展不利。医疗保险的统筹层次与人的流动性高度相关，统筹层次越高，越利于人的流动。要使医疗保险制度能够覆盖到流动就业群体，就必须使制度本身能够与其流动的特点相适应，逐步提高统筹层次。由于我国地区经济发展不平衡，现行医疗保险待遇水平以及财政体制的差异大，短时间内建立全国统一的医疗保险制度还有相当困难。因此，先实行省级统筹，研究省级统筹模式下的医疗保险关系转续办法，待条件成熟时，再研究实现医疗保险全国统筹的可行路径。
3.健全法律制度。从国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情不同，但都要通过制度安排来实施，通过立法来保障。国家对流动人口的医疗保险、医疗服务进行立法，对流动人口的医疗保障行为进行规范，使流动人口的医疗保障制度不断完善并健康发展。但从我国社会保险立法现状来看，由于二元社会结构尚未完全消除，统一的立法存在一定困难。目前可以依据的与医疗保障制度相关的立法还没有，大多以行政建议或条例规定的形式出现，规范的层次不高，缺乏权威性、普遍性、流动人口的医保缺乏法律保护。因此，我国应借鉴英国、德国、美国的立法经验，尽快出台流动人口医疗保障方面的法律，确定医疗保险的统筹层次及转续办法。把一些管理条例、地方法规上升到国家法律高度，提高权威性。
4.加强医疗保障信息化建设。 发达国家作为成熟的经济市场体，医疗保障信息化建设比较完备。可以说完备的医疗保障信息化网络是发达国家医疗保障系统建设的基础。德国通过信息平台建设实现医疗数据互通，有力地推动了医疗保险系统信息化建设。在目前我国流动就业群体逐渐增多、工作岗位变换日益频繁的情况下，劳动者医疗保险关系的变动、转续和管理的工作量越来越大，为此，要加快建立医疗保险关系数据库，首先要在实现医疗保险关系数据库在省内各市联网，在此基础上，逐步实现在全国范围内的联网与数据共享，使流动人员医疗保险能够实现跨地区转移接续。
5.建立完整的医疗救助体系，为贫困流动人口提供最低医疗服务。国外基本医疗保险制度对贫困人口，特别是流动人口中贫困人口进行救助，这一点对我们有很大启示。我国大多数的流动人口收入较低，为了解决流动人口中贫困人员的医疗问题，应建立完整的医疗救助体系，为贫困流动人口提供最低医疗服务。借鉴德国的做法，收入低于一定水平，则不需要交纳保险费，而可以跟在配偶的名下保险，儿童则原则上跟保在父母的名下，同样享受医疗服务。也可以借鉴美国医疗保障制度中，公立医院急诊部向贫困人群免费开放的做法。从而更好地解决贫困流动人口的“看病难、看病贵”的问题。
参考文献：
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[责任编辑：黎 峰]