关于构建医疗服务价格动态调整机制的心思考

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摘要：本文概述构建医疗服务价格动态调整机制的内涵及要求，分析构建践行医疗服务价格动态调整机制的制约因素及相关问题，思考推动构建践行医疗服务价格动态调整机制的注意事项。
关键词：医疗服务价格；动态調整；管理会计
一、构建医疗服务价格动态调整机制的内涵及要求
发改委等四部委联合颁发的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》在全国范围内明确倡导构建医疗服务价格动态调整机制。医疗服务价格动态调整机制是依托医疗服务成本、医务人员的劳务价值及成效等多方面事项，根据医保控费、市场机制、通胀情况及诊疗层级及类别等情况，动态调整医疗服务价格的行为及其支撑制度体系，以确保医疗服务价格持续保持合理、科学的态势。医疗服务价格动态调整机制的构建倡导，本身是对两方面事项的否定及扬弃，一是否定和扬弃了医疗服务价格长期不调整的做法，避免医疗服务价格过于僵化而不适合新的社会发展情况发生；二是否定和扬弃了“以药补医”的习惯及机制，在费用层面把“药”“医”分开，更符合医疗活动中的原本逻辑，利于遏制药物价格过高涨乃至天价药及相关腐败风险问题的产生。
推动构建价格动态调整机制，应该主要考虑医疗服务价格调整中的几点事项。其一是确定适当的调整范围，即在特定时段或时点中有哪些服务需要调整，哪些医疗服务暂不调整。其二是确定适当的调整幅度，即在特定时段或时点中有必要调整的系列服务种类，应该确定具体的调整幅度。其三是确定适当的调整程序，在特定地区动态调整系列服务类型，均由哪一级机构决定，如何设置程序才能确保具体调整的快捷而适当。其四是优化调整维度，《改革通知》及其他系列文件均要求抑制按项目定价及调整的比例，适当推动定价及调整维度的多元化。其五是推进调整创新，鼓励基层人员的各种创新思维及模式。另外，推动构建价格动态调整机制，还要求在成本计算、费用统计及费用监督等方面，有系列配套行为及机制。
二、构建医疗服务价格动态调整机制的制约因素及相关问题
（1）思想认识问题。过去几十年，医疗服务价格调整频率非常低，固化成了从业人员工作中的既定思维，相当一部分从业人员面临着思想认识滞后问题。目前，存在有两种不恰当的认识倾向，一是把调整理解为单纯上调，没有意识到具体服务的调整方向应该具体问题具体分析；二是把动态调整理解为单纯放开，虽然动态调整有逐渐放开的趋向，但是医疗卫生事业的特殊性决定了不可能具备完全放开的可能性。
（2）确定失误问题。医疗服务价格的确定，本身需要考虑诸如医疗服务成本、医务人员的劳务价值及成效、医保控费、市场机制、通胀情况、所在地域经济发展水准等系列因素，即便是假定静态地确定具体数值也存在极大的难度。动态调整医疗服务价格，从逻辑、技术等层面上说难度更大，在技术、素质、经验及职业审慎发挥程度不够充分的情况下，具体调整范围及幅度的确定，往往和实际上需要的调整存在一定的误差，即存在一定程度上的确定失误风险。
（3）财会支撑问题。在确定医疗服务价格过程中，需要财会部门作密切跟进及涉入。在部分医疗机构及卫生行政机关中，财会管理的工作水准并不乐观，部分机构的财会部门甚至无法给出准确的相关成本计算及相关费用信息，更多机构的财会部门缺乏相关分析评估方面的胜任能力，无法及时将相关因素代表的系列数据转化为适当的价格调整的数据。
（4）落实乏力问题。在医疗服务价格固定，或者说较为长时段地定期调整的情况下，相关服务的价格相对稳定，而且一致性较高，对于医务人员及财会人员而言比较容易把握。在医疗服务价格动态调整机制发生作用的过程中，医疗服务价格的变化频率较快，容易提升医疗服务价格涉及工作的劳动量及劳动难度，在既有团队组成及胜任能力大致不变的情况下，即便是医疗服务价格动态调整机制能有效确保适当价位的动态形成，也可能难以在实务层面落实。
（5）理念困境问题。动态调整医疗服务价格，并不能解决所有的问题，同时也可能滋生出系列新的问题。比如医疗服务价格的确定基础之一是特定医疗服务的劳动或劳务价值，而这种价值的确定本身没有不受质疑的公认或者公允答案，动态调整不仅没有解决该价值的确定问题，反而在动态中提升了遭遇到该问题的频率，及解决该问题的难度。
三、推动构建医疗服务价格动态调整机制的注意事项
（1）夯实基础工作。虽然，动态调整医疗服务价格及构建相关机制，是弥补医疗服务价格固化缺陷的方式；不过，确定医疗服务价格的系列工作却是动态调整医疗服务价格及构建相关机制的基础。在思考构建完善医疗服务价格动态调整机制的同时，应该先思考夯实基础性工作，即如《改革通知》所规定“构建科学的医疗服务价格体系”及“理顺医疗服务价格”，z避免出现过多遗留问题。
（2）优化财务管理。无论是在特定时段下确定特定医疗服务的价格，还是完善践行医疗服务价格动态调整机制，均需要财务管理方面的多维度支撑，定价过程中的系列数据的确定本身就属于广义上的财务管理内容。在这种情况下，卫生医疗机关及系列医疗机构，应该着力推动提升财务管理水准，应该集中力量推动财务管理走出以传统核算为主导的态势，逐渐并不断扩大管理会计的运用范围及深度，以为医疗服务价格的确定及动态调整提供最为充分的支撑。
（3）强化管理转型。推动构建践行医疗服务价格动态调整机制，应该注意推动政府角色的转变，或者说强化推动具体管理的转型。对此，即如《改革通知》所规定“逐步缩小政府定价范围”。同时，政府应该注意从如下几个方面着力，其一是确定关键原则，比如兜住民生底线原则，等等；其二是确定大概范围及限度，比如设置最高限价，等等；其三是确定程序并注意跟踪，结合具体地方情况，制定医疗服务价格动态调整的程序，跟踪监督也以程序推进情况为重点。其四是储备各种配套事宜，比如相关培训、大数据平台构建、舆论宣传，等等。其五是协调，在医疗服务价格动态调整过程中和医疗改革的其他事项出现错位或相悖的情况下，政府方面及时思考协调对策。最后是制定健全相关法制，以为定价行为的规范推进保驾护航。
（4）鼓励创新探索。目前，医疗服务价格动态调整机制只是一个初步成型的理念，在实务层面的基础非常薄弱。在此情况下，具体推进需要更多的依靠实务层面的探索及创新。所以，在思考构建医疗服务价格动态调整机制的过程中，应该避免设置过多的框架束缚，应该如《改革通知》所规定“鼓励探索创新”，无论新老服务，抑或定价方式、价格监管、评估推进等方面均应该强化创新推进，甚至允许有一定范围内的试错准备。
（5）借力信息技术。医疗服务价格动态调整机制涉及数据繁多，考虑事项众多，医疗服务类型及各地区情况差异很大，等等。这些问题的解决需求，提升了构建医疗服务价格动态调整机制对信息技术的依赖，所以应该注意借力信息技术。在这方面，《河南省深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》之“推进卫生信息化建设”中有相对系统的思路，值得借鉴和效仿。
（责任编辑：兰卡）