香港公共医疗亟推“强医金”

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“内地看病绝对贵过香港！”香港医院管理局主席胡定旭曾对内地媒体表示。在他这番话背后，是强大到称得上是“政府包办”的香港公共医疗制度。
在这样的制度下，民众一般只需用约几十港元的象征性费用即可看诊或以一百港元全包的费用住院治疗，而医生也由政府以公务员方式“包养”，薪酬不需要像内地医生一样与药费挂钩；在这样的制度下，没有一位市民会因为金钱问题而无法获得应有的医疗服务，或者因病致贫。香港医疗制度因此被专业人士认为是世界上最好的医疗制度之一。从华人的角度看，香港更是中国最早实现“全民医保”的地区。
不过，随着人口不断老化，加上市民对医疗服务的需求及医疗成本上涨，近年香港医疗制度也正面临重大挑战，医疗体制迫切需要改革。早在2008年3月，在多方咨询和研究的基础上，香港特区政府发布了长达131页的题为“掌握健康，掌握人生”的医疗改革咨询文件，希望在不大幅提高市民负担的前提下对制度进行改革。
然而，社会各界对港府提出的方案意见分歧，至今尚未达成任何共识。随着本届特首任期将至，港府于日前决定，年内一定拿出新方案再度征询各界意见。
香港全民医保制的形成
回顾历史，香港早期的医疗服务主要是由慈善机构提供。1841年英国占领香港岛后，对华人居民的健康并不太关注。因此，在19世纪末20世纪初之前，华人的慈善组织和其他非政府机构在提供医疗服务方面扮演了重要角色。
在这样的历史背景下，从1841年到1941年的100年间，香港华人的医疗服务主要来自华人社群自身。大致而言，在英国殖民地早期，香港大部分华人被排除在政府医疗服务之外，他们主要依赖中医中药治疗，也有一部分人患病后离港返乡接受中医中药治疗。
1894年，香港发生鼠疫危机，令港英殖民地政府认识到医疗卫生事业的公共性，从而成为香港医疗面向公众服务转变一个重要的分水岭。此后，伴随医疗服务的扩展与重组，港英政府逐渐超越早期殖民医疗服务的狭隘主义倾向，在医疗服务方面承担越来越多的责任。
至上世纪中叶，香港开始沿袭英国的全民健康服务制度，由政府主力为市民提供全方位的医疗服务。在这之后数十年，香港经历了一个漫长的政策试验、改进和完善的过程，形成现在的全民医保体系。
1974年，港府发表医疗政策白皮书，其发布的基本医疗政策此后30多年来至今未变。
1985年，港府发表顾问报告书，继而研究成立脱离政府架构和公务员体系的医院管理局，接管公营医疗服务。
1997年回归，特首在第一份施政报告中承诺进行全面的医护改革。1999年，港府发表名为《香港医疗改革——为何要改？为谁而改？》的报告书（俗称《哈佛报告》），提出了医疗融资计划。
虽然2002年底香港开始实施急症室100港元的新收费、2003年开始在公营医院的其他医护服务中实施新收费制度，不过，整体而言，香港公共医疗制度的“全民医保”核心理念一直没有改变。在这个理念之下，在香港，只要拥有香港身份证，就可以享受公立医疗——在港居住超过180天的人大多可以领这个身份证；同时，只要持有香港身份证，排队挂号，大家都是平等的，富豪或权贵预约公立诊所的服务，也不可能排得更前，排队预约基本由计算机系统来完成。
目前，公立医院和诊所的收费标准是：公立普通科门诊诊所每次诊症收费45港元，专科诊所首次诊症100港元，其后每次诊症60港元，每种药物收费10港元起。住院治疗的话，普通病房每日收费68港元（2002年上调为100港元），一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。
据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100港元。也就是说，香港的公立医院和诊所收费水平远低于成本。
另外，经济困难的市民还可以向特区政府申请看病时减收或豁免部分费用。比方说，领取“综合社会保障援助”的人士，就可以申请完全豁免公营医疗的收费，申请过程并不复杂，而且病人可由医院先收治，后申请减免费用。据统计，在2005～2006年度，这些人士占香港总人口约8%。从中也可看出，相对于内地这样有庞大农业人口等低收入人群的地区而言，香港政府的医保负担的确轻很多，这也是香港全民医保成功不可忽视的一个原因。
经过多年的努力，香港政府已经成功地建立起社会保障的基本架构，为社会群体提供基本医疗保障。根据当局提供的数据，在现有的制度下，13%的住院、28%的门诊和23%专业服务的使用者，都是社会上最贫困的10%人士。也就是说，香港市民有病时就可以得到便宜和高质素的公营服务，不会因为长期病患或一场大病就失去所有积蓄，影响日后的生活。
公营医院质优价廉
值得一提的是，香港医疗体系主要由“公”、“私”营医疗系统组成。公营医疗以“全民保障”为原则，提供基本医疗，由公共税收支付，目的是要确保没有人会因为有病无钱而看不到医生；私营医疗则提供由个人支付的私人医疗服务，以“用者自付”为原则，让个^可以自由选购更高质素或更多服务。在香港的医疗体制模式内，公营和私营医疗是两个相当独立的系统。
目前，全港九成的医院服务是由公立医院提供的，余下不足一成才由私人医院提供。不过，在政府大幅补贴成本95%的情况下，香港公立医疗不只是收费远低于私营医疗，甚至设备也都比私家医院好。因此，很多中上收入的港人，尽管他们大多有商业医疗保险，不过在生孩子或患上重病时，反而都会选择到公立医院看病。甚至由于在香港看病费用低廉、品质良好，过去几年，越来越多大陆居民特地来香港公立医院看病或产子。
香港所有的公立医院，其营收都经由医院管理局统一管理。1990年，香港政府面对市民对医疗技术期望高而医疗服务却管理不善、资源使用效率低下等问题，通过立法成立了医院管理局，又于2002年按地区和人口的需要把香港分作7个区，将7区的各级公立医疗机构联成网络，集中管理。
目前，医院管理局直辖超过40家公立医院、50家专科诊所和15家普通科诊所，另在基层的有65家公立普通科诊所。在人口较多的地区，政府设有分科或专科诊所，除提供普通门诊服务外，更有专科诊治。同时，22间位于人烟较为稠密地区的诊所，亦开办晚间普通科门诊。新界偏僻地区的村民，由流动医疗队照料，离岛的居民则由“水上诊疗所”负责提供服务。此外，当局亦派出直升机，载送“飞行医生”前往交通不便的偏远地区，为居民服务。需要送往医院急救的病人，也可由直升机接载到市区的主要医院就诊。
市民在政府普通科门诊诊所接受治疗，包括药物、X光检验和化验等，每次收费37元港币。病者如需专科医生诊断，则会转由专科医生诊治，收费为44元港币。不过，病者如无能力缴付费用，可获豁免。患有结核病、麻风病及性病的病者，可获免费诊治。至于母婴保健指导，包括孕妇在产前和产后的护理及婴儿的全面免疫服务，也不收取任何费用。
这些公营医院的服务基本已能覆盖全港民众，而医管局通过总办事处与各大医院联网的统一管制架构，统一信息，信息直达7个地区网络，这样网络司人员和服务可以调配，后勤服务集中，衣物、仪器、药物可以统一采购、供应，有效提高了成本的使用效率。
香港公立医院的经费主要来源于特区政府的税收，由政府通过一年一度的财政预算提供。政府采取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇。
在过去数十年，香港的医疗保障制度一直行之有效，并以低成本、高效益的两大特点闻名于世界。
其一为成本低。以现时香港每年公共医疗支出逾300亿港元计，只占本地生产总值3.4%，相对于美国的15%，固然瞠乎其后，与联合国经济合作及发展组织成员国平均8.1%的水平比较，也低得多。
其二，世界卫生组织数据显示，2007年香港的人口寿命，男性是79.27岁，女性是85.37岁，而同期的新加坡分别是78.2岁和82.9岁，瑞士是79岁和84岁，美国是76岁和81岁……香港人的死亡率、婴儿夭折率、住院时间、求诊次数、医生病人比例等各方面的表现，都优于其他发达国家。此为高效益。
吃不消的公共医疗负担
不过，九七回归后，随着人口增加，人口老化问题日趋严重，以及市民对医疗服务的要求不断提高等，香港公营医疗开支不断上升，特区政府对承担如此庞大的医疗开支，也日渐感到吃力。
1997年，香港特别行政区政府卫生福利局特地聘请哈佛大学教授萧庆伦，为香港的医疗及袖资制度把脉，为医疗制度的发展谋出路及舒解政府的财政压力。萧庆伦其后公布的报告显示：港府的医疗支出在本地生产总值（GDP）中占的份额由1989年的11.7%上升到1996年的2.5%。若要保持现有的服务质量，让病人继续享有目前的方便，今后的开支增幅必须维持近年的速度。
报告预测，随着人口老化，慢性病呈上升趋势，加上新颖的医疗技术相当昂贵，即使香港本地生产总值今后每年平均仍然有5%的实质增长，也就是说，如果不改革，到2016年，政府医疗开支在港府每年总预算中所占的份额将会高达20%至23%！“因此，改革是必要的。”
针对上述挑战，香港政府和医院管理局提出了开源与节流两方面的应对措施。
开源方面，主要为增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。
一方面是增加服务收费：从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44港元调整为100港元；至2003年4月1日，又将公立医院住院收费由每天68港元增加到100港元。
另一方面是增加药物收费，即香港实施的药物“收回成本”收费政策。
自2005年7月起开始，香港医院管理局开始在公立医院及诊所推行“药物名册”制度。在药物名册内的药物，叫做“通用药物”，医院管理局一律只会征收标准费用，并提供大幅补贴。名册内包括许多昂贵药物，均具临床功效及治疗成效的支持证据，而且符合成本效益。
而在名册以外的药物，市民则需要自费购买。这些“自费药物”共分四类：一些经证实有显著疗效，但超出医管局一般资助服务范围内所能提供的极昂贵药物；仅具初步医疗验证的药物；仅具轻微边际效益的药物；个人生活方式的药物。病人可在社区药房自费购买上述药物。
由于自费药物的4个标准中有两项与成本有关，且强调是昂贵的药物，病人要服用此类药物便要付出较高费用。近年来，香港一直有病人及组织要求把一些昂贵药物纳入药物名册中，可惜成功例子不多。曾有一例是，月入10万港元的公立医院的医生患上癌症，每月因付上6万港元药费而感到吃不消。
因此，外界批评，香港公共医疗服务的原则既然是不会因经济困难而得不到所需的治疗，公共医疗制度改革的焦点便不应放在药物的价钱上。病人的利益及其能否得到适切的药物治疗，才是最重要。但医院管理局强调，“药物名册”是行之有效的。该名册所涵盖的药物已由最初约1200多增至现时超过1300种，其中包括肿瘤药、心血管药及胃肠药等，而大部分病人（尤其是长者和长期病患者）需要服用的药物都包括在内。
另外，医管局还会就一些经证实有显著疗效，但价格昂贵的特定药物设立安全网，为经济上有困难的病人补助部分或全部药费。现时医管局也有向病人供应部分自费药物，而这些药物均以成本价出售。
除去增加收费外，医院管理局同时针对大陆潜在的庞大商机，大力发展大陆市场。譬如，鉴于近年许多大陆孕妇涌到香港产子，医院管理局大幅调整收费，非符合资格人士产科服务的最低收费为3.9万港元。
除了上述开源政策外，节流方面，在资源不足的情况下，医院管理局近年先后透过外判部分工作以及重整人手等方法节流。此外，在药物方面，医院管理局也采取种种手段缩减药物价格和开支。这一系列改革，虽然有效控制了庞大赤字，但与此同时，也带来一连串负面效果。比如，部分公立医院为节省资源，尽可能精减用人，令前线人员工作沉重繁忙，容易发生医疗事故。与此同时，香港人口老化问题日益严重，加上市民过度依赖公共医疗系统，进一步加重了现行医疗制度的负担。
所以，总的改革方向最终还是必须以开源为主。
“强医金”改革
早在2008年3月，港府已公布了一份以开源为主要方向的《医疗改革咨询文件》，俗称“强医全”，提出6个辅助融资方案，希望加强公营及私营医疗机构合作，以解决公共医疗需求与资源严重不足的矛盾。6个辅助融资方案.包括社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险，以及个人健康保险储蓄。
“社会医疗保障”近似征税，向在职人士征收入息某个百分比的金额，投入医疗社保基金，用作资助所有市民的医疗服务：“用者自付费用”旨在提高公营医疗服务收取的费用：“医疗储蓄户口”近似用者自付，规定指定组别的市民把部分收入存入个人的医疗储蓄户口，用作支付自己未来的医疗开支。
咨询文件也提供了3个类似个人保险模式的辅助融资方案，包括鼓励市民自愿购买市场上提供的私人医疗保险、强制指定组别的市民购买由政府规管的个人医疗保险，或个人康保储备。
行政长官曾荫权表示，医疗改革对全港市民的将来、下一代和香港未来发展非常重要，他希望可以在现届政府任期内（即2012年前），为医疗改革解决方案达成共识，为未来的医疗制度奠定稳固的基础。
不过，香港社会贫富悬殊情况严重，虽然港府没有表明倾向哪个模式，但只要增加市民的个人财政负担，不论中产阶级或中下层民众，部不欢迎任伺医疗融资方案。因此，2008年6月中公报的《医疗改革咨询档》首段咨询结果，可说无功而还，政府根本无法取得广大市民的共识。
有见社会各界分歧大，2010年3月初，港府食物及卫生局局长周一岳宣布，港府将会在今年下半年，推出新一轮的医疗融资方案咨询。他透露，新的医疗保险方案会包括储蓄成分以及确保长期病患者都可长期受到保障。届时，若最终私人保险业界不愿参与，政府不排除会自组公司承保。