大国医疗的困境与出路

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上篇  深度疗伤
看病难、药费高、医患关系紧张——在这些不断升温的社会热点中值得注意的是，不仅病家怨声载道，医家满腹委屈，就连被舆论指责的药品生产经营企业和“医药代表”们也不无苦衷。
问题的确不能简单归咎于某个单一的环节。
体制错位引发的变化
当你看完病后，拿着所花费用的单据，找单位领导签个字，再到会计那里把看病花的钱全部或部分拿回来，这就是“看病报销”，它意味着你看了病，用了钱，却不必付款或仅付一小部分。长期以来，我国实行的就是这样一种劳保医疗制度，在一定时期内，它基本保证了多数人能看得起病，这个“一定时期”就是计划经济时期。
在计划经济时期，国家像一家巨大无比的工厂，买家和卖家都是自己，因此，医药行业也像其他企业一样，药品生产经营利润全部上缴国家，国家按等级发工资，按资历和人头办福利，所以一切趋利行为都没有土壤和市场。医院也是国家全包的，经费固定而有保障，它除了执行好“救死扶伤”这项福利性任务外，几乎没有自主动用经费的权利，甚至药品也是计划供应的。医药公司虽然因为有“分发”药品的权力而有几分神气，但也仍然没有什么的“实惠”可以兑现。医务工作者享受着稳定且不低于整个社会总水平的待遇，在开处方的时候只要考虑它的医学功能就足够了，而完全不必操心任何与它相关的经济问题，因此常常是几毛钱的小处方就能解决问题。普通就医者在低收入、低消费的观念和条件下生活，对就医的要求也是最基本的，感冒了，大夫给你开两片“APC”，拉肚子了，大夫给你开一小包“黄连素”，药到病除，你就不亦乐乎，不会再有其他念头。作为“内务大总管”，国家把社会的劳动所得收上来，再有计划发下去，有的用于安排人们的吃住，有的用于保障人们的健康。钱，只不过是从国家这个口袋掏出放进了那个口袋，因此劳保医疗制度可以轻松地维系着平静的运作。
改革开放以后，计划经济转变为市场经济，医药生产和流通领域情况随之发生了巨大变化：药品的生产与经营的所得在照章纳税后归企业所有，企业职工的收入仰赖企业所得，企业多得，个人就可以多收。出现竞争、打破大锅饭，这本身是一个进步，但这同时也意味着医药生产和流通活动必须追求利润的最大化。值得注意的是，此时，作为药品销售对象的医院和就医者却依然沿袭着旧有的、福利性的公费医疗制度。这种制度的错位在药品生产厂家和商家面前露出了一条获取暴利的捷径：既然是公费医疗，就医者就不在乎药价的高低，甚至视价格高的药为好药；既然药品批零差价是医院收入的一部分，医院当然就更乐于使用差价大的药品，所以，厂家只要动足了脑筋给药品虚高定价就不愁它卖不出去。比如通过改变药品名称、包装、剂型等办法，把普通药“开发”成“新药”，使其以高定价、高折扣的方式进入市场，这样既迎合了个人的胃口也兼顾了医院的需求，还能让出最大的利益空间为每个销售环节打通路子，其中也包括给医院有进货权的部门、人物和有处方权的医生的“开方费”。有报道说，近年来，三、四类新药的销售额已占城市医院药品销售额的40％。在大城市的大医院进口药竟占50％以上，合资药占30％，而普通药品只占20％左右。
此时，公立医疗机构仍然实行的是财政补助、服务收费和药品批零差价收入相结合的经济补偿模式。在这三项收入中，国家的财政补助逐年“缩水”，有的医院每年得到的拨款不足全医院职工基本工资的40％和医院总支出的10％；服务收费原地踏步，七八个医生、护士忙活几个小时的一台手术收费不过几十元，挂一个救命的急诊号不过几元；只有药品批零差价收入向医院透着一片生机，于是，以药养医开始大行其道，医院利用政策的许可，被迫地、但又是毫无自律地从就诊者和厂商那里获得最大的利益，有报道说，仅深圳市市属医院一年的药品销售总金额就达到5个亿。
此时的医生又是怎样呢？随着市场经济的推进，人们收入水平拉开了距离，医生那种“稳定的收入”与他们的付出越来越不相称，一个夜班大夫紧张而辛劳地抢救危重病人、给难产孕妇接生，夜班费只有5块钱。而“稳定”之外的那一块却在向他们频频招手。开个大处方，“回扣”就分毫不差地到手，做个大检查，医院水涨自己船高。好的医德和医术不仅不能得到等价体现，反而有些碍手碍脚。于是，“小处方治大病”显得不合时宜，“大处方治小病”倒是顺理成章！不知不觉，鄙薄技术、崇尚金钱像癌症一样浸润着一部分大夫的肌体。
此时，就医者也在发生着方方面面的变化。生活水平的提高和医疗技术的发展使他们对医疗消费有了更高的眼光，贵药和进口药的出现也调起了他们的胃口，反正是“公费”或大部分“公费”，当然不能舍贵求贱。另外，随着就业的搞活，家庭一部分成员脱离了“单位”，而另一部分仍然在公费报销庇护下的家庭成员就自然担负起“代为报销”的职责，一人开药全家吃，当然是多多益善。
商家急着卖，医家积极开，“病家”默契配合，各方利益一拍即合，“掠食者”们兴奋地看着公家的钱无奈地通过公费医疗这根“血管”源源不断地流入自己的囊中。这些“掠食者”中有大的药品生产经营企业也有小的，有国内的也有国外的，有真的也有假的（即挂着国营的牌子实为个体操纵的），不出多时他们便脑满肠肥。医院和医生是被拉入“掠食者”行列的，但他们的作用却无可替代。就医者的“掠食”行为是自觉或不自觉的，他们被操纵，有时也参与操纵。其实，在瓜分公款的时候，没有谁袖手旁观，大街上“收购药品”的招牌分明告诉我们，就连无业游民也可以伸进手来捞它一把！
于是我们眼前呈现了一派“繁荣”景象：药品生产流通厂商的数量迅速膨胀，乃至超过了医院，有统计说，我国的制药企业从70年代中期的100多家猛增至目前的1500多家甚至更多；医药代表和药品营销人员犹如过江之鲫穿梭于各医院之间；医药广告趾高气昂，在媒体上久盛不衰，连媒体都跟着进项大增；配备着大型高档医疗设备的新大楼在大医院本来就集中的地区不断耸立起来；大夫们不显得那么寒酸了，有的甚至富了起来；公费就医者不管有病没病，病重病轻都拎着大包小包的“好药”、滋补品甚至电饭煲走出医院，看起来倒更像逛超市——
深度疮痍与局部疗伤
然而，这种“繁荣”只昙花一现，其背后的疮痍逐渐显露出来。
首先，过剩、低水平的药品生产、流通企业出现共同的病症：开发创新能力低下、经营能力低下、人员素质低下！把旧有的药品改动、更名、抬价的营生导致企业开发能力的萎缩，加剧了企业对低水平重复生产的依赖，使其长期徘徊在初级阶段。低档、雷同的产品的供大于求，导致了医药产销矛盾突出，这一方面使生产能力利用率显著下降，而由此造成的开工不足则促使药品成本进一步上扬。另一方面使流通企业不得不在营销方略中加大“公关”的力度，虚高的药价瞒天过海要花钱，不实的广告粉墨登场也要砸钱，为了打败对手，抢到“客户”他们甚至要不惜“割肉”，在空前激烈的低水平搏杀中死伤惨重：有报道说，美国现有七十家医药公司，其中前十家销售额占全美96％，全美批发商平均毛利4.5％，纯利润率1.55％。而我国大陆现有一万六千多家批发企业，平均毛利12．69％，纯利润率却只有6．3‰。
其次，以药养医使医生们几乎失去修炼医德和提高技术的动力，不合理的用药价高效低，医疗差错和事故频发，加上大夫们脸难看，话难听，医患纠纷陡增，医院的公信力跌入谷底。在就医者方面，“公家”的血慢慢地流干了，而医药花费却仍然无节制地攀升，看一个普通的感冒要花费几十元甚至上百元，“单位”再也背不起“报销”这个异常沉重的包袱，哪怕是一部分，报销的队甚至要排上三五年！于是，小病当大病治的“便宜事”变成了小病不敢看、大病治不起的“看病难”。公众对医疗服务更加怨声载道。其最终结果将是医院就诊量下降，有的甚至面临关门、转岗或失业危险。
就这样，在不规范的医药市场竞争中，该受益的受不到益，该发展的得不到发展，厂家、商家、医家、病家乃至国家一齐陷入了困境。
国家对此无所作为吗？不是。近年来，国家为了改变和控制这种局面不断采取措施，比如严格个人医药费报销审批程序或实行承包，以封堵公费报销的巨大溃口；建立医德监督机制，以约束大夫的“红包”行为；多次、大幅度降低药品的零售价，以挤掉药品流通环节的水份，等等，然而这些局部的修补都没能从根本上解决问题。最典型的一个例子是“药品蒸发”。今年6月20日江苏省有关部门对7个品种、20种规格的药品的零售价强行降价，平均降幅为20％，最高降幅达34％。紧接着，7月25日又一次对9大类国产药品进行平均降幅达30％、最高降幅达60％的大规模降价。这足以显示政府的决心和力度，然而人们很快发现，一些降了价的药品从市场上消失了，一位消费者从前花53.80元能买到的盐酸氟西汀，降价为48.30元后却再也买不到了！个中的奥妙很简单，没“赚头”的生意就不做。
惟一的出路
其实，只要医院以药养医的路子不改变，只要药品生产经营模式不扭转，一切措施都只能治标不能治本。要想把厂家、商家、医家、病家和国家自己一齐从泥潭中拉出来，惟一的办法就是进行一场全面、彻底的医疗制度的改革。所以，在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中明确写道：“改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”
除此之外，我们还必须看到随着我国加入世界贸易组织进程的加快，前所未有的发展机遇伴随着同等的挑战摆在医药卫生行业的面前：在世贸谈判中，医药方面的协议包括知识产权保护、降低关税、取消大型医疗器械进口的管制、开放药品分销服务以及开放医疗服务。这意味着国际贸易公共规则将约束我们的医药和医疗市场，如果我们医药生产经营企业没有与之相适应的管理、经营能力，不提高科技开发能力，还是靠行贿、偷工减料等低劣手段维持运转，必将在规范的市场竞争中不堪一击；如果我们的医院管理不彻底从旧体制下摆脱出来，医生们还安于现有的观念和业务水平，入关后将无法与外资医疗机构站在同一起跑线上，被淘汰或面临失业将不可避免。
届时将可能有两个结果，一是有准备地迎接挑战，在竞争中使医药和医疗行业跨入更高层次的发展阶段；一是现有的问题总爆发，相当一部分医药企业和医疗机构措手不及、全面溃败。我们今天能否对旧有的医药卫生制度进行革故鼎新的全面改革，从而提高医药卫生行业的竞争力，将关乎着入世后的成败。医疗卫生制度改革，势在必行。
下篇  革故鼎新三板斧
如果说国家在1998年出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》拉开了医疗卫生领域改革的序幕，那么最近发布的十几个关于医疗卫生体制改革的文件将把这场改革推向纵深。百姓的健康保障、医院的日常运转以及药品市场的走向，都将由此发生巨大变化。千头万绪的变化关乎着千家万户的利益，那么这场改革将如何推进呢？
穷国办大卫生要紧的钱需花在紧要之处
上海医科大学胡善联教授曾经对我国医疗卫生的现状做了深入细致的调查，其中有两个结果非常值得注意：
其一，1990年，全国的次均门急诊费用为10．9元，1996年达到52．2元；1990年，全国每张处方费用为7．4元，1996年达到32．3元；1990年，全国次均住院费用为473．3元，1996年达到2189．0元。
其二，从1993年到1998年，我国仅城市而言，两周患病率从17．5％上升至24．3％；同时，应就诊而未就诊的比例从42．4％上升至50％，应住院而未住院的比例从26．2％上升至30％。
这就是说：医药费在上涨，得病的人数在增加，而就诊的人数却在减少。这里透着一种不合理：不该花的钱花多了，该花的钱却花不起。这样的情况是如何发生的呢？
当你患了呼吸道感染、需要某种抗生素治疗的时候，成分相似的这种抗生素有几十个产品，其中，有每克零售价17.1元的国产的，也有每克零售价40元左右的国产的，还有每克零售价86元的进口的，它们在疗效上没有太大的区别，暂且抛开虚高定价不说，它们最多是由于制作工艺等方面的差别，可能在剂型、感官上给你提供不同的生理或心理需求。如果你是下岗职工，每个月只有三四百元的生活费，那么你选择第一种抗生素，就显得比第三种更可取，这毕竟能为你节省68.9元/每克，你完全可以在治好病的同时用这些钱去安排温饱的急需。然而医院给你开了第三种，并且超量开给你，于是，普通的呼吸道感染就花费了你几百元，超出了你的经济能力。不用说，单位报销困难，你个人也填不起这个洞，下次再得了呼吸道感染，你就不敢进医院了。
以小推大，国家的情况也是如此。据统计，近几年来我国医药费用总增长率不断攀升，甚至曾经超过同期国内生产总值增长率、人均职工工资总额增长率以及居民消费价格总指数。如果这样下去，我们所创造的财富将全部被耗费于看病吃药。这样的增长速度与国力是极不相称的，1996年我国能够用于卫生事业的费用仅占国家财政支出的2.56％，这就好像一个下岗职工，兜里的钱除了安排温饱所剩无几，无法一边维持着温饱生活，一边应付着高昂的医药支出。正如卫生部长张文康所说：我们是穷国办大卫生，任何超越社会主义初级阶段的不切实际的提法和做法都是与客观现实相违背的。所以“低投入、高效益、低水平、广覆盖，确保广大人民群众的基本医疗卫生权利”就成为此番改革的重要思路之一。说白了，就是要放弃锦上添花，立足雪中送炭，让有限的资金发挥最大的效用。这意味着国家必须对社会利益进行重新调整，把那些过度耗费的资金截流回来，投入到最需要的方面。
那么怎样才能实现这一点呢？
给你一个属于自己的小账户，这个账户里的钱来自两个渠道，一是从你工资收入中扣除的2％，二是单位（按你工资总额的6％）给你交纳的基本医疗保险费中的30％。你看小病的钱就从这里出，若有节余，就累计在你的账户上，若是超支，你就得另行支付。那么，当你再去看呼吸道感染的时候自然就会对医生说：请您在确保治好病的前提下务必替我节省些费用。与此同时，对医院实行“药品收支两条线”，进而实行“医药费分开核算、分别管理”，即把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，使它在经济上与医院彻底脱钩，从根本上切断医院与药品营销之间的利益关系。而且，允许病人凭处方到任何一家他认可的药店买药。于是，大夫没有必要再强行给你开上几盒价格最高的抗生素。你既不会在治小病时花大钱，也不会连小病都看不起——你有了合乎自己经济能力的基本医疗保障。当你得了大病的时候，另一笔钱已经备好，那就是单位给你交纳的基本医疗保险费中的70％所形成的统筹医疗保险费，一般情况下，它可以使你度过难关，但它的使用有严格约定，因为它是全体参保者的共同积累。如果发现你在治疗和用药方面不合理，医保部门将拒付医药费，这就在个人、医院和医疗保险机构之间形成了制约。这就叫“大病统筹，小病自付”，它将代替我们沿用了40多年的公费医疗和劳保医疗制度。它与“医药分开”双管齐下，就能从根本上遏制住医药费用的不良增长，从而使职工有基本保障，单位减轻沉重负担，国家把有限的资金从过度的耗费中截流回来，投放于覆盖面更广的疾病预防和基本医疗。实际上，当整个医疗费用被控制在合理的水平上时，所有的就医者，包括没有“单位”的人，都会从中受益。
但是对医院来说，原本几乎占其收入50％以上的药品收入被拿掉以后，经济来源将出现大缺口。怎么办？作为过渡，国家固然要落实和规范相应的补偿机制，但这个补偿决不是要把那个大缺口原样补上，国家只能根据其能为公众所提供的医疗服务来考虑给医院何种程度的补偿，就目前的国力而言，它只能确保医疗卫生机构能够履行好基本医疗的社会职能。因此这种补偿的范围、内容及方式都是定向、确切、有限的。那么剩下的缺口怎么办？首先，医院必须减员增效，比如削减臃肿的行政机构和庞大的临时工队伍，把后勤工作社会化。其次，医院的豪华大楼不能再没完没了地上马，昂贵的大型医疗设备不能再每家一台地重复引进。另外，医院必须进行成本核算（以前是不进行成本核算的），量入为出，精打细算。仅这三点就能腾出大笔资金，填堵缺口。除此之外，医院还必须进行更深层次的体制改革，包括关、停、并、转。
构架上述改革的主要文件是：
＊关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国务院1998年12月14日）
＊关于卫生事业补助政策的意见（财政部、国家计委、卫生部2000年7月10日）
＊医院药品收支两条线管理暂行办法（卫生部、财政部2000年7月8日）
引进“鲶鱼效应”，击活一潭死水
在大商场相对集中的地方，经常能看到“商战”的硝烟，在一次次白热化的竞争中，消费者总是“渔翁得利”。但是在大医院集中的地方却总是静悄悄的，甚至门对门的大医院都不会去诚惶诚恐地争请病人进门，更谈不上小心翼翼地培养“回头客”了。于是，你走进医院，挂号、就诊、检查、划价、交费、取药、治疗，每个慢悠悠的“关口”都按部就班地等在那儿。输液时，护士挂上水就不再露面，水挂完了你得去请她，有时请一遍还不够。看病时，如果大夫的“熟人”大驾光临你就要靠边，不论他是来闲侃还是来“加塞儿”——医院的里里外外犹如一潭死水。
这一潭死水是怎么形成的呢？除了上边谈到的以药养医，主要还有以下原因。
其一，在公费医疗和劳保医疗制度下，患者只能选择一两个医院就医，于是他们至少要选一个大医院，所以大医院总是门庭若市。其二，卫生资源的分布不合理，我国卫生资源约80％集中在城市，其中2／3又集中在大医院，使患者不得不动辄就往大医院跑。其三，医院本身的性质含混不清。我国现有医疗机构中的绝大多数是全民所有制或集体所有制，其主体属于非营利性质，但改革开放以来，有一些医院出现了“一院两制”或称“院中院”，即医院的整体是非营利的，但院内的某个科室或病区与外资或企业合作，独立核算，利润分享，实际上具有营利性医疗机构的性质。这样，医院便通过钻政策的空子，简单、容易地向国家要钱、向患者捞钱，而淡漠了对服务质量和技术上的追求，并且毫无后顾之虞。其四，医院的管理体制僵化。院长是上面“钦点”的，他没有、也不需要太多的营运自主权，医院运行的好坏与他个人没有利益上的牵扯，要么过几年退休，要么换个地方再干。他以下的干部们也如此这般“层层对上负责”。所有进来的工作人员，只要没有了不得的错误就不会被淘汰；职称嘛，年限到了，有文凭和论文就齐了。在这样的环境中，新技术和新人难以发生、发展，加上国家把医疗技术收费管得很死，个人医术和医德的好坏无关宏旨；医院的运营没有成本核算，效率低下被视为正常，所以大家习惯于“抬着混”。
那么，如何给一潭死水注入点活力呢？据说，曾经有一位精明的船长，在捕放沙丁鱼的鱼槽内放入了一条鲶鱼，结果沙丁鱼见“异己分子”夹杂其间，便紧张起来，加速游动，使整个鱼槽含氧量增加，所有的鱼都获得了更强的生命力，大多能活着返港，卖价比其他船高。这就是“鲶鱼效应”。能否把“鲶鱼效应”引入医疗系统呢？《中国青年报》曾经报道过一家“国有民办的小医院”——北京慧忠医院，在那里，大夫们不仅以精湛的医术高效率地为病人解除痛苦，而且提供以病人为中心的服务：不限定探视时间，只要病人需要，亲友随时可来；伙房也24小时开饭，病人啥时候想吃就啥时候送到。有个病人半夜手术下来，想吃鸡蛋羹，伙房师傅不在，主管医生就自己下伙房。没想到端上来，病人又说先不吃了。那么好，就等病人想吃的时候再热热。同样，什么时间给病人洗澡，多久换一次单子、倒一次尿都不定死，只看病人是否需要。在那里，干得好，收入就高，干得不好就要抬腿走人，所以绝对不会出现公立医院常见的情形：医生护士漫不经心，把病人晾在一边自己聊天。全国各地的患者都慕名而去，满意而归——这真像一条充满活力的鲶鱼！试想，如果我们的非营利性医院的周围有这样的营利性医院，它们的大门还能像现在这样四平八稳地开着吗？反之，如果我们的非营利性医院服务好、技术高、收费低，那么营利性医院就更不敢掉以轻心了。
所以，本次医疗体制的一个重要内容就是把医疗机构明确地分为两类。一是营利性医院，它医疗价格完全放开，自主经营，照章纳税，依法追求经济回报（政府不举办营利性医疗机构）。二是非营利性医院，它为社会公众利益服务，享受政府给予的财政补助或税收优惠政策，执行政府规定的医疗服务指导价格，但其收入只能用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，不能用于分红。这样，在市场中求生存的营利性医院势必以其全新的经营观念、运行机制和管理模式对非营利性医院形成不容小觑的冲击力。道理很简单，谁不渴望在“慧忠医院”就医呢！与其在公立医院要托人情、塞红包，不如把这钱拿来，到私立医院名正言顺地享受到位的医疗服务。因此，如果非营利性医院觉得自己是被国家包养起来那就大错特错了，因为今后城镇职工可以挑选自己认为好的医院就诊，而且营利性医院只要符合条件也可以成为基本医疗保险范围中的“定点医院”。另外，在“小病自付”的就医体制下，患者对社区和基层医疗需求增加，国家将打破条块分割，使卫生资源在各个区域合理分布，就医者会明显分流。所以敞着门的公立医院如果不进行一番脱胎换骨的改革，就难保不会由眼下的门庭若市变成门可罗雀。那时，它既然不能担负起国家赋予的为公众提供基本医疗服务的职能，国家就只有对它进行关、停、并、转。
所以，院长不能再“钦点”，而是要公开竞争、择优聘任；工作人员不能再终身制，而是要在精简、效能的原则下定岗定编，竞争上岗；医院的经营不能再是糊涂账，如：一边养着正式工，一边雇着临时工，而必须通过成本核算，提高效率；同时，还有两项重大的改革。其一，国家在控制医药费总体增长幅度的前提下，对医疗技术劳务收费松绑，允许好技术、好大夫、好服务有好的标价，拉开不同级别医疗机构和医务人员的医疗服务价格档次，体现医务人员的技术劳务价值。具体做法是：政府不再对每个医疗服务项目定价，而是给出一个指导价，让非营利性医院在这个范围内实行优质优价。其二，“实行病人选择医生”，这意味着，医生是否能在岗，不单由他的领导说了算，如果他不能赢得多数病人的认可，就要下岗。当然，医生也可以选择自己的岗位，到适合自己能力或能够体现自己价值的医疗机构去就职，比如社区医疗机构、营利性医疗机构或其他公立医疗机构。
两种性质不同的医疗机构既彼此竞争、相互制约又各具特色、互为补充，从中受益的自然是患者，而国家也将通过这种“煎饼豆浆保住、生猛海鲜放开”的策略，实现少投入、多产出，充分利用医疗资源的目的。
构架上述改革的主要文件是：
＊关于城镇医疗机构分类管理的实施意见（卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委2000年7月18日）
＊关于改革医疗服务价格管理的意见（国家计委、卫生部2000年7月20日）
＊关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见（卫生部、国家中医药管理局2000年7月18日）
猛击一掌，把药品市场竞争推入正轨
据国家计委的最新统计，我国药品生产企业已达6700多家，药品批发企业1.7万多家，零售药店12万多家，生产药品的品种上万种，县级或县级以上医院与药品批发企业之比是1：3。如此全方位过剩的药品市场真是令人瞠目结舌，然而更令人不可思议的是，在如此激烈的竞争中，药品的价格不是回落，而是被越抬越高！这就是不规范的市场运作导致的恶果。也许有人问，谁是这种恶性竞争的赢家？患者吗？不，他们被害惨了，不仅多了花钱而且面临着误诊和药源性疾病的威胁；医院吗？不，它也只是以药养医，说白了，是靠卖药过日子而已，而且搞得声名狼藉；那么一定是药品生产流通企业发了吧？也没有，来自国家计委的消息说，1997年至1999年我国制药工业年平均利润率在4％－7％亏损面达到30％以上；同期，我国医药商业平均利润在0.28％－0.63％，亏损面在35％左右。奇怪！谁受益了？钱到哪去了？据国务院纠风办的一份调查，1998年列入医疗机构账面的药品折扣收入即达到90亿元，相当于药品购进额的16％。有些药品的回扣率高达40％以上。很清楚，钱都耗费在销售环节中了，销售收入高，销售回扣同样也很高。这倒有点像“家有丑女”，不猛赔就嫁不出去。这是为什么呢？
药品生产有两种，一种是开发研制新药，它的研制投入和技术含量很高，所以受知识产权的保护，在它进入市场约3～5年内是保护期，即不允许仿制。它是垄断的，所以价格高且畅销，收益非常显著，例如美国辉瑞公司开发的“伟哥”。另一种是仿制过了保护期的药品，它投入少，技术含量低，但也正因如此，仿制的厂家多，容易出现供过于求。任何一家药厂，要想长远发展就必须重视开发新药，靠自己的拳头产品打天下，而我国的药品生产厂家几乎都在单打一地干后一种事。低水平的重复生产使产品销售的中间环节变得拥挤不堪，甚至只有不择手段才能销售出去，低效益就在所难免了。为什么我们的药厂热衷于“打造丑女，赔本出嫁”的买卖呢？主要原因有两个，其一，缺乏“打造美女”的本事。经营思想有问题、技术力量不足、自身设备落后，根本不具备开发研制新药的条件。散、乱、多、差是我国药品生产企业的现状。其二，以药养医使得医院成了药品销售链上重要的一环，它身居药品生产、流通企业与患者之间，自身又靠获取药品批零差价生存，因此它一方面被药品生产、流通企业视为惟一的服务对象，另一方面却不完全或根本不按患者的需求用药，所以药品的生产不是看患者是否需求，而是看是否能满足医院的胃口。换句话说，再丑的女，到了医院也不愁嫁。
因此，取消以药养医对药品生产流通企业是一剂标本兼治的苦口良药，它把企业直接推到消费者面前，接受真正的市场检验，迫使企业重新调整自己的生产和营销策略，寻找合理的增长点。对于政府来说，这正是加速药品市场规范化的契机，它必须及时给出一个更为市场化的政策环境，使竞争在更为公平、规范的条件下进行，才能促进优胜劣汰。这个政策环境是——
首先，对药品价格松绑，尽可能让市场来给药品定价：除了列入国家基本医疗保险目录的药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）仍实行政府定价，其他药品一律随行就市。而且，随着医疗保险制度和医药卫生体制改革的到位，松绑的范围将逐步扩大，促使药品厂商必须根据市场需求调整产品和企业的结构。
其次，由政府定价的药品也不再是铁板一块：政府只制定最高零售价，经营者可以降价销售，形成竞争；对供大于求的药品按社会先进成本（低成本）定价，也就是说，如果你生产过剩的品种，就只有在同类产品中质量优、价格低、卖得出、有钱赚才行，促使你按需生产；压缩药品流通差率总水平（对进销差率和批零差率合并计算），以降低流通成本。
第三，下放权利，减少中央定价药品的品种、数量，“除国家基本医疗保险目录甲类药品及特殊药品由国务院价格主管部门制定价格外，国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品由地方价格主管部门制定价格。”这样，使政府定价机制反应更灵敏，更便于根据市场变化及时调整、折扣空间。
第四，增加药品价格管理的透明度，比如，政府定价药品的最高零售价，由价格主管部门在媒体上向社会公布，等。
第五，加强药品市场价格的监督和检查，比如，在药品的外包装上印刷零售价，等。
另外，还有一项至关重要的改革，那就是实行医疗机构药品的集中招标采购。医改后，病人的部分用药可以凭处方自己购买，但另一部分，如住院的用药，特别是急用、常用的药品还要在医院药房购买。这仍然是个不小的数目，尽管实行医药分开核算，但买哪家的药或不买哪家的药，仍然存在是否合理的问题。以往，各个药品厂商单独与医疗机构接触，各摇各的闷葫芦，滋生了大量的腐败。实行集中招标采购后，一切都摆在桌面上：医疗机构根据临床需要，把大宗药品制定成采购计划，并由专家审核、确认药品的数量、品种、规格，然后公开招标，经过竞争投标，选择质量好、价格合理、服务好的药品，直接从中标企业或商家购进，不再“劳烦”各种中间环节，这将最大限度地遏制黑箱操作，节约费用。在这样的竞争面前，谁再“打造丑女”就只有自留闺中了。
与此同时，国家还必须加大对知识产权保护的力度，确保新药在保护期内的垄断权，使其生产企业绝对能获得合理利润，以鼓励新药品的开发与创新。
经过这样一番改革，药品市场势必大浪淘沙，打破低水平重复的局面。而药品市场的规范化将与医疗体制、医疗保险的改革形成互动，相得益彰。
构架上述改革的主要文件是：
＊关于改革药品价格管理的意见（国家计委，2000年7月20日）
＊医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定（卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药品监管局、国家中医药局，2000年7月7日）
＊药品招标代理机构资格认定及监督管理办法（国家药品监督管理局、卫生部，2000年7月11日）