姑息治疗

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“姑息”一词在中国历史上出现得很早，宋元时期的史学家胡三省认为：“姑，且也；息，安也；旦求目前之安也。”姑息的含义在我国传统的观念看来，是偏重于消极的，但近年来，对于姑息的概念我们有了新的认识。
姑息治疗在欧美等国家称为“palliative care”―― 舒缓医学。从肿瘤治疗的角度上考虑，舒缓医学更加强调目前肿瘤姑息治疗的本质，与肿瘤治疗的理念相近。因为，“舒缓”既包括躯体疾病上的“舒缓”，也包括心理上的上“舒缓”，真正实现疾病治疗的人性化。
即在腫瘤病人中，除了需要关注躯体问题外，病人的灵性、心理问题同样需要关注，甚至包括病人的家属。
目前国内外公认的姑息治疗概念是：缓解癌症引起的症状，提高患者及其家人的生活质量，而不是治愈癌症。换句话说，当癌症无法治愈的时候，我们也不放弃，并且让癌症病人生存得更加有质量。
一、生命不能承受之痛
在医生的职业生涯中，会见证很多病人离开人世。然而，下面的这个故事就非常具有代表性：这是住在杭州城北的一个老年男性肺癌病人，由于肺部肿瘤广泛转移，压迫了神经，经常会有剧烈的疼痛（胸痛）。医生给他处方了“阿片类药物”（一种强效的镇痛药），病人的疼痛一度得到了缓解。但是，在一个安静的晚上，病人通过自杀的方式结束了自己的生命。留下的遗言是：我太痛苦了，不想再受罪了，也不想再给儿女添麻烦了。这个年纪的老人，本该享受天伦之乐，可是病痛让他过早地结束生命，让人痛心。
癌症疼痛的控制是癌症姑息治疗的重要内容之一。晚期癌症的疼痛不仅仅是机体的问题，还涉及情绪、精神、社会等多方面因素。癌痛的原因及控制方法繁琐，这也造成了目前很多医院癌痛控制不力，缺乏有效的评估及控制体系。三阶梯镇痛的原则是目前广泛采用的治疗理念，有些病人、家属也开始逐渐接受“癌痛规范化治疗”的理念。
麻醉药品是临床必不可少的镇痛药物，尤其对剧烈的癌症疼痛只有用强效阿片类药物才能得到缓解，它们是医疗上合法使用的药品。当前使用镇痛类药物存在一些障碍因素，主要有：
1.医护人员和病人及家属的“成瘾恐惧”心理的束缚。
2.医护人员不合理的处方习惯。当然，我们也要摒弃一个错误观念：认为只有到了终末期的肿瘤病人才能用吗啡。我们有必要向大家讲明“成瘾性”的正确含义，必须严格区分非医疗目的非法用药需求（吸毒）和医疗目的使用麻醉药品缓解疼痛的合法需求，不应将耐受性当作成瘾性。
二、善服药者，不如善营养
关于癌症病人的营养问题，可以说有些癌症病人不是“病死的”，而是“饿死的”。大约两年前，有一个患胃癌多年的老年病人，病情复发，由于儿女都在国外，只能在居住的老年公寓治疗。他在报纸上看到“饿死肿瘤”这个报道后，每天不吃饭或者少吃饭，把自己饿得骨瘦如柴。结果非但肿瘤没有控制住，反而身体更加虚弱。
据统计，癌症患者中营养不良的发生率高达41%～83%，几乎在所有的肿瘤患者中都有营养风险存在，较常发生于消化道肿瘤、呼吸道肿瘤、乳腺癌等接受抗肿瘤治疗的病人。而且，晚期的患者比早期患者容易出现营养不良。正在接受密集的治疗如手术、化疗、放疗的患者，更是如此。
肿瘤病人如果营养控制不佳，50%～80%的肿瘤患者会进一步发生恶液质，恶液质发展下去的后果就是多脏器衰竭，最终危及生命。恶液质往往是不可逆的，最终20%的肿瘤患者的直接死因是营养不良和恶液质，而非肿瘤自身引起。所以，肿瘤的致死不是肿瘤本身，而是其引起的各种并发症。控制肿瘤的并发症，特别是恶液质，营养支持治疗至关重要。
那么，应该如何去改善癌症患者的营养状况呢？
1. 如何判断癌症患者是否存在营养不良，用什么方法。
2. 如何进行肿瘤营养治疗。
3. 肿瘤营养治疗的疗效应该如何判定。
4.病人出院后，如何进行社区营养干预或门诊随访。
就我国来讲，虽然癌症病人的营养支持方法有“五阶梯疗法”（中国抗癌协会、CSPEN）、“三部分疗法”（CSCO）等多种。但中国抗癌协会姑息与支持治疗专委会（CRPC）提出的“三阶段”方案更具有可操作性，其提出在病人接受抗肿瘤开始即可为“强化期”，以肠外营养为主，以保证肿瘤病人有充足的能量进行抗肿瘤治疗；3～7天后则进入维持期，肠内肠外营养交替或同时进行；此后进入恢复期，为病情康复和下一阶段的抗肿瘤治疗做准备。
总的来讲，营养支持的原则强调如果口服进食量少于正常需要量的60%或进食减少达到5～7天以上时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。因此，这就要求临床上医护人员不但要关心病人吃了没有，而且还要评估吃了多少，质量如何。如果病人进食的量和质不能达到标准，就是临床需要进行营养干预的人群，其实这样的病人在肿瘤内、外科普遍被忽略了。目前认为通过鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养，根据不同的疾病状态，可以帮助改善营养状态，提高免疫功能，纠正器官功能不全。
此外，基于肿瘤药理营养素研究基础上的肿瘤营养免疫治疗成为目前研究的新的方向之一。有效的营养支持治疗可以调节患者机体免疫，提高抗肿瘤效果，提高患者生存质量，缩短住院时间。目前研究较多的还是谷氨酰胺、不饱和脂肪酸等，它们通过影响肿瘤细胞的信号传导通路或者代谢途径从而起到预防或者抗肿瘤的作用。
三、君若欲寿，需遵从科学之道
很多人会对姑息治疗产生误解，以为姑息治疗类似于临终关怀。实际上，两者有本质上的不同，前者是为了更好地活着，后者则是为了更有尊严地死去。当医生建议家属为患者进行姑息治疗时，切勿以为是对患者放弃治疗，宣判死刑。姑息治疗是癌症治疗过程中的一部分，可以理解为是一种支持治疗或舒缓治疗，当患者转入临终关怀时，则不必再进行姑息治疗。临终关怀只在生命结束前才会进行，此时已经终止了对于癌症或是目的为延长生命的治疗。
如果把抗癌之路比作一场马拉松赛，那么姑息治疗从起跑那一刻就开始了：疾病早期，抗肿瘤治疗要和姑息治疗相结合，延缓疾病进展，在患者接受化疗、放疗等治疗时，通过姑息治疗减轻副作用，改善机体状况，让病人跑得更稳当；当发生转移、抗肿瘤治疗意义不大时，姑息治疗要帮助病人减轻痛苦；最后，在长跑的最后阶段，姑息治疗要给患者提供临终关怀治疗，让病人有尊严地完成比赛。
姑息治疗十分强调医护人员的“大爱”观念，就像我国著名医药学家孙思邈在《大医精诚》中描述的那样，“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”，提供姑息治疗的医护人员要能设身处地地体会患者的痛苦，感同身受，这也利于获得患者的充分信任。吴孟超院士曾说“医学是心灵温暖心灵的科学”，姑息治疗尤为注重这一点。
其实，早在1998年，美国肿瘤学会（ASCO）就提出：肿瘤专家以及姑息团队的职责不仅仅在于治疗癌症，而是应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗贯穿疾病治疗的全过程。