日本国民健康保险制度改革及其启示

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[提要]日本的国民健康保险制度是覆盖全民的医疗保险制度，这项制度不断地调整改革，这对我国城乡居民医疗保险的并轨具有重要的启示和借鉴作用。
关键词：日本国民健康保险；医药分离；老年人医疗；社区医疗服务
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2013年7月30日
日本自1961年建立覆盖全民的国民健康保险制度，至今已有50多年历史，但社会医疗保险制度一直在不断地调整改革。日本的社会医疗保险制度在保障国民卫生健康和促进经济发展中起到积极作用，其经验能为我国医疗制度的改革起到启示作用。
一、日本国民健康保险制度的内容
日本的国民健康保险制度规定全民必须参加。日本政府一方面通过财政补贴，吸引和鼓励所有民国参加医保；另一方面资助弱势群体参加医疗保险。在制度建立和发展普及阶段，政府的负担比例逐渐提高，对不同人群补助的标准也各不相同，对低收入人群的补助力度最大，这也使制度很快就能普及，实现国民皆保险。国民健康保险制度主要包括四类：第一类针对企业或团体的职工，包括政府管理的生命保险、互助组织成立的健康组合保险、船员保险和公务员共济保险等；第二类针对个体经营者、农民和退职人员，参加这类保险的都是低收入阶层和中老年人，还包括在日居住的外国人；第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人或超过65岁卧病在床的老人；第四类是退休者医疗制度，针对年龄尚未达到保险制度要求但退休的参保者及其家属。缴费主要以个人缴费为主，国家负担一半的医疗费用。国民健康保险费的可以是按照市町村法律规定的纳税或付费的方式征收。90%以上的市町村采取纳税方式。其中，个人缴纳的保险费中，50%根据被保险者的收入和资产多少征收，另外50%根据被保险者人均数以及家庭平均数征收。
二、日本国民健康保险制度改革措施
（一）改革药品供应制度，实行医药分离。日本1993年度的国民医疗费总额约24.4万亿日元，1999年约30.9万亿日元，2004年度约为32.1万亿日元。据报道，由于医疗赔付金额上涨等原因，导致2012年每人需承担的年保险费用增加至98，149日元（约合人民币8，004元），比2011年上涨13，622日元（约合人民币1，111元）。1985年到1996年，日本每年医药费总额增幅达到5%～6%左右，而从1997年改革开始，每年的医药费总额增幅开始回落，但参保人的医疗费用比率上升约10%～20%。在2000年的医疗改革中，高龄者的医疗费用比率上升约10%。2002年日本提出新的医疗保险改革整体目标，诊疗报酬本身下降约1.3%，药价下降约1.4%。2003年的改革，参保者个人的医疗费用比率再度大幅上升约20%～30%。2004年的医药市场改革，导致药价下调约1%。由于医疗保险市场上存在着严重的道德风险和逆向选择风险，日本政府在医药管理上实行医药分离。但医药分离也带来一些问题，如用量小的药品较难获得，容易滋生新的腐败和垄断，部分医疗服务机构亏损等。
（二）提高个人医疗费用负担的比重。2002年日本政府提出了新的医疗保险改革整体目标，统一保险支付率，一律实行70%支付，同时提高老年人的医疗费负担水平。政府管理的雇员健康保险的缴费率从8.2%提高到8.5%。
（三）改革老年人健康保险制度。1983年，日本实施了《老年人健康和医疗服务法案》，覆盖70岁以上的老人，特殊情况下，如不能自理的老人65岁以上也可适用此制度。所提供的医疗服务与雇用者医疗保险方案相同，对老年人的医疗费用支付方法由原来的全部免费改为自我负担一部分。
（四）划分医疗机构，建立护理保险制度。为了更好地提供医疗服务，有必要将病人引导到合适的医疗机构，医疗机构应该根据功能明确划分为综合医院、专科医院和诊所等，护理服务将改由长期照顾提供。2003年4月政府对此进行了调整，启用了新的护理报酬定价，控制保险费用的上升。2005年6月《护理保险法》等的部分修改法案实施，向老人提供就近的适合社区特点的多种服务。因此，在医疗保险制度下，有必要提高医疗服务的质量，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。另外，还应鼓励病人在治疗后接受后续医疗服务。
三、我国居民医疗保险存在的问题
（一）医疗保险水平低，报销难，个人负担重。虽然城镇居民医疗保险和新农合的覆盖面逐年扩大，但城市和农村的医疗卫生水平有一定差距。居民医疗保险主要针对住院，起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，个人对于门诊和特殊大病承担的费用依然比较多。居民医疗保险的报销比例虽然多次上调，但住院和门诊等医疗费用也普遍上涨，甚至一些乡镇医院成为定点医疗机构后对价格做了不合理上调。另外，还出现了小病大治、无病用药、不合理用药及检查等一系列问题，这样会变相增加居民的医疗费用，直接影响居民参加医疗保险的积极性。
（二）医疗费用上涨过快，财政投入偏低。人口结构日趋老龄化，医疗保健需求增加，医药服务价格随着经济发展而提高，医疗机构成本的提高和高新医疗技术的应用导致的医疗费用逐年大幅攀升，现行基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。虽然居民医疗保险允许参保者选择是否参加并缴费的权利，但还是难以避免出现逆向选择的问题。居民医疗保险的资金主要来源于财政投入和个人筹资，而筹资的成功与否是整个制度能否顺利运行的重要前提条件。合作医疗基金筹集很不稳定，虽然政府鼓励，但没有财政支持，特别是某些贫困地区，经济相对落后，农民支付能力不高，以各村为单位进行统筹的能力很弱，即使有政府的财政支持，也很难得到落实。
（三）医疗资源配置效率低下。优质的医疗过多地集中在大城市的大医院，而在一些中小城市和偏远地区优质医疗资源匮乏。群众重大疾病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院的承受压力，也增加了患者经济负担。
（四）缺乏健全有力的监管制度。虽然建立了医疗管理委员会和监督委员会来负责有关组织、管理、协调和监督的工作，但是监督者的专业性不强，且没有指定强制的规范制度来约束监督者，导致实际监督的方式随机性、任意性很大，不能做到严格监督、全面覆盖。且各级职责不明确，存在相互推诿的问题，使得医疗保险制度在推行的过程中不可避免地出现了一些医疗保险欺诈行为、资金挪用和区别对待等矛盾，最终补偿不能真正落实到居民身上。
四、日本国民健康保险制度改革对我国的启示
（一）改善筹资分担机制，逐步提高个人筹资责任。日本东京都后期高龄者医疗广域联合会宣布，将居住于东京都内的75岁以上老年人2012年缴纳的医疗保险费在现行标准的基础上提高16.1%。对于城镇居民医疗保险和新农合，个人筹资比例较低，大多仅占筹资总额的20%以下。这样的筹资机制，尽管有助于扩大医保的覆盖面，但是对财政依赖较重，对于参保人员也不利于他们树立费用控制的意识。因此，我国在完善医保制度过程中应逐步改善筹资分担机制，适度增加个人的筹资比例、降低雇主和政府补助的分担比例。
（二）加大政府在医疗保险领域的资金投入。日本政府在医疗保险制度中的作用值得借鉴。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府进行合理的分工，为公共卫生、预防服务、卫生基建发展和特殊疾病的治疗提供资金。政府切实履行职责的同时对贫困地区中央政府还要加大资金投入力度以保证居民得到医疗保障。
（三）深入医药分离改革，解决药品价格过高的问题。我国在进行医保支付方式改革时可以借鉴日本的做法，不同医保制度实施统一的服务包和价目表，加强对供方的约束力，积极探索适合中国国情的支付方式改革，尽快缓解目前支付方式碎片化、对供方控制力度较弱的局面，以尽快控制医药费用的快速上涨。一方面完善医院的自我约束机制；另一方面加强患者和社会保障机构对医院的评议监督。我国应逐步分离医院的医药不分家的方式，反对药品流通环节的暴利，药品的定价必须通过国家价格主管部门严格监管医院、药店的药品流通环节，加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
（四）加强老年医疗保障相关配套政策与措施。我国应该改革现行医疗卫生服务体制，建立老年护理服务体系。要建立老年医疗保险筹资机制，降低老年医疗保险的费用负担风险。对退休人员的医疗保险待遇给予适当的照顾。从日本的情况看，退休的老年人受到特殊的照顾，有利于社会公平。我们应借鉴日本的经验，在医疗保险制度改革中，充分考虑离退休人员的特殊情况，给予一些优惠。首先要确保离休人员的医疗保险待遇不变，实行实报实销。对退休人员参加基本医疗保险的，个人可不缴纳保险费，对他们负担的比例也应给予适当的照顾。
（五）整合医疗资源，建立全民的社区卫生服务体系。通过缩小不同医保制度之间的保障待遇差距，提高医保的公平性，逐步实现保障待遇的统筹和统一，而不仅仅是将重点放在提高统筹层次（人群和地区）上。社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。
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