胸痛误诊45例分析

usifiruyal

【摘要】目的探讨胸痛误诊的原因及有效的诊疗方法。方法针对胸痛误诊的45例患者，分析其误诊的原因，并对存在问题进行改正，提出有效的诊疗方案。结果误诊原因为：定向思维、忽视了一病多因及多因一病、对辅助检查结果未能正确分析利用。结论胸痛的临床表现千差万别，会危及生命，医师应根据明显的特异性症状、体征，审视病情，需要较短时间做出恰当诊断及处理。
【关键词】胸痛；误诊；误诊原因
胸痛是常见临床症状，有的胸痛可随时危及生命。正确的病因诊断有重要的意义。在临床工作中，突发的急性胸痛病很容易让人想到急性冠脉综合症（ACS），但实际上，仅有15%-30%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断首先要想到ACS的可能，也应积极寻找引起病状的其他原因，不应将胸病视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。
现对我院心内科2005——2011年收治的45例胸病误诊急性冠脉综合症的病人进行分析如下：
1临床资料
本组男29例，女16例，年龄35-74岁，平均53岁。临床均以胸病为主要表现，误诊急性ST段抬高心梗6例，非ST段抬高心梗22例，不稳定型心绞痛17例，最后确诊疾病：心血管神经症7例，更年期综合症5例，胆心综合症3例，肥厚梗阻型心肌病2例，急性心包炎3例，早期复级综合症5例，主动脉夹层7例，肋软骨炎5例，带状疱疹5例，左肺炎3例，心电图检查均有ST段或T波的改变，心肌酶升高3例，其中急性心包炎2例，主动脉夹层1例。胆心综合征病人经肝胆脾彩超检查有胆囊炎、胆石症，硝酸酯类静脉应用无效，应用解痉药物有效后确诊。心血管神经症及更年期综合症病人应用冠脉造影、冠脉CT等检查排除冠心病诊断，肥厚梗阻型心肌病应用心脏超声检查，明确诊断，早期复极综合症，带状疱疹，主动脉夹层各有1例，实行了溶栓治疗，但最后主动脉夹层病人均转入上级医院经主动脉3DCT或MRI等检查确诊，左肺炎也通过胸片及肺CT检查确诊，经抗炎治疗好转出院。
2讨论
胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大差别，对危及生命的凶险疾病，需要较短时间做出恰当诊断及处理，倘若误诊和漏诊会导致严重的后果，反过来，如果把一些预后较好的非心源胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响生活质量，因此需分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当进行鉴别诊断，尽早给出正确的诊断，以防误诊。心血管神经症病人胸痛常被误诊为心绞痛，其疼痛部位不固定，表现为刺痛或刀割样痛，持续时间短，或表现长时间持续性隐痛，多局限于左乳下区很小范围，胸病发作与劳力无关，活动结束后，甚至休息状态易出现胸痛，伴有心悸胸闷，紧张不安、长期失眠等。更年期综合症患者叙述心前区刺痛，常伴有心悸发作样潮红、头晕、情绪激动、失眠、皮肤异常等感觉。胆囊炎、胆石症常在饱餐后发作，持续时间长，心电图有心律失常及ST-T改变，因此易被误诊冠心病，含硝酸甘油无效，对解痉药物有效。肥厚梗阻型心肌病，有劳力性胸痛，可持续性或间断发作，12导联心电图Ⅰ、avL、V4-6导联ST段下移，深大而对称性倒置的T波，临床很易误诊ACS，做心彩超可确诊。急性心包炎，因胸痛，心电图ST段抬高而易误诊急性心梗，尤其合并心肌炎，伴心肌酶升高者，但心包炎心电图ST段呈弓背向下抬高。早期复极综合症是一种常见的心电图变异，一直被认为是良性的，现在认为并不总是良性的，可能在一定条件下与心源性猝死有某种潜在联系[1]，可表现为心前区刺痛或挤压痛，有时放射至左肩、左臂，含硝酸甘油不能缓解，心电图主要表现为明显J波，ST段呈凹陷向上抬高，以V2为著，ST段抬高导联T波高耸，两肢对称，无动态演变。主动脉夹层临床表现复杂多变，易误诊为ACS，其胸痛突然发作，呈刀割样或撕裂样，疼痛部位多在胸部胸骨区，向肩背部、上腹部扩展，部分患者伴有高血压。影像学检查方面，主动脉造影、CT、MRI及食道超声心动图均具有较敏感性及特异性[2]，本组中有7例高血压伴有胸痛患者，表现为持续胸痛，初诊ACS，经心肌酶检查及观察心电图动态型改变，排除急性心梗。肋软骨炎受累部位于3、4、5肋软骨，表现前胸壁疼痛，因广泛放射而与胸内疾病相似，但受侵肋软骨有明显压痛，多次心电图检查无动态改变。带状疱疹侵犯肋间神经易误诊ACS，但对其疼痛部位及疼痛特点进行详细询问及检查，观察心电图动态演变，一般不难做出诊断。左肺炎当炎症波及胸膜，引起胸部刺痛，尤其无明显发热及咳嗽的患者，易误诊，本组2例均为老年女患，有心电图ST-T改变，以ACS收住院，经胸片及肺CT明确诊断。
误诊原因分析：①定向思维及把经验绝对化了的惯性思维是导致误诊的主要原因，没有仔细认真的研究胸痛的因果关系，而是把思路局限在所熟悉的冠心病上，从而导致误诊。②忽视了一病多因，多因一病，多因多病的临床辨证诊治观点，缺乏多病并存的临床经验。③对辅助检查结果未能正确分析利用，一是过分依赖结果，随意放宽诊断标准：患者有冠心病的易患因素，又有胸痛，加上医患双方对冠心病警惕性较高，所以忽略了必要的诊断程序，单凭心电图ST-T非特异性缺血改变，便主观臆断为冠心病；二是对心电图变化未予以足够关注：随着病程进展，早期复极综合症、主动脉夹层的心电图无动态演变，而胆心综合症、心脏神经官能症、更年期综合症，经冠心病实验治疗，原ST-T缺血及心律失常，无明显改善，医生未能及时抓住这一新情况并结合更趋明显的特异性症状、体征，重新审视，尽早发现原诊断错误。
参考文献
[1]舒娟，王东琦，薛小临，等.早期复极综合症总是良性吗[J].中华心律失常杂志，2007，11（5）：390-391.
[2]罗芳，周宪军，惠汝太.主动脉夹层的诊断进展[J].内科危重症杂志，2007，13（5）：266-268.