常见症状的辨治（二十）

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头痛（一）
头痛是病人的一个自觉症状，临床颇为常见，可以出现在西医学的内、外、神经、精神、五官等各科的疾病中。它既可作为主症出现，也可以作为兼症而见于其他疾病中。本文所介绍的主要是内科疾病所见的头痛，如血管性头痛、三叉神经痛、外伤后的头痛、神经官能症、部分颅内疾病，以及某些感染性疾病、五官科疾病所致的头痛等。这些疾病的头痛，在临床治疗中，均可以参考本文所介的中医辨治方法进行。
中医学对头痛这一症状的发生，从生理、病理、诊断、治疗、方药等方面，都有详细的论述。中医认为，头是“诸阳之会”，是“清阳之府”。因为人体的12条经脉中，属于阳的手三阳经、足三阳经都上会于头部，无论何种原因，一旦影响了清阳之气的正常上升（太过或不及），致使头部及其感觉受器官失于濡养，均能引发头痛一义，脑为精髓汇聚之所，故有“髓海”之称，须赖精血之充养始能发挥其主导“元神”的作用，故脑又称“元神之府”。倘髓海不充，脑失其养，也会发为头痛。
中医将引发头痛的病因分为外源性（外感）和内源性（内伤）两大类，分别称为外感头痛和内伤头痛。
外感头痛常以风邪为先导，因为“伤于风者上先受之”，“高巅之上唯风可到”。而风邪又称为“百病之长”，它常常挟带着或寒、或热、或湿等邪气上犯头部，从而使清阳之气受阻，脉络血行不畅，而发生头痛。正因为风邪兼挟的外邪不同，故而同为外感头痛，可有不同的证候类型，症状表现及治疗方法也会有所异同。
内伤头痛的病因有种种，诸如情志失和、饮食失节、房室过劳、先天不足、久病损伤等等。但就头痛的发病机理而言，总与肝、肾、脾三脏的功能失调有关。如忧郁恼怒等情志因素常引起肝气不舒，郁久化火，火升阳亢，上扰头部，发为头痛。若肝郁过久，耗伤阴血，可致肝肾阴虚，脑失其养，引发头痛。又如，房事过劳，或先天禀赋不足，导致肾精亏损，髓海不得充养，遂发为头痛。再如饮食劳倦等因素损伤脾气，以致气血化生不足而亏虚；或脾运不健，痰浊内生，阻遏清阳上升，均可发生头痛。此外，头部外伤，络脉瘀阻，也可发作头痛。
头痛可以发生在前额、两颞（太阳穴）、巅顶、枕项或全头等不同部位。头痛的性质可为胀痛、跳痛、刺痛、重痛、昏痛、隐痛等。头痛的发作可为时作时止、时轻时重，可为突然发生，可为缓慢发病。疼痛持续的时间可长可短，或数分钟，或数小时，或数天、数周，或长期不止等。头痛的上述种种表现，就中医的辨证而言，具有一定意义。
一般说来，头痛起病急，突然发作的，多为外感痛。疼痛性质多表现为胀痛、跳痛、重痛，持续不止，其证属实。对外感头痛应能区别其为寒、热、湿之不同。《类证治裁·头痛》篇说：“因风者恶风，因寒者恶寒，因湿者头重，……因火者齿痛，囚热者烦心。”可供临床参考。
内伤头痛，其特点多为起病缓慢，反复发作，时轻时重，且以虚证或虚实夹杂证为多见。虚证头痛的性质，多表现为隐痛、空痛、昏痛，绵绵不休，而遇劳加重；虚中兼实如肝阳、痰浊、瘀血等，多表现为胀痛、昏蒙重痛、刺痛等，同时伴有肝阳化火、痰浊、瘀血等，多表现为胀痛、昏蒙重痛、刺痛等，同时伴有肝阳化火、痰浊、瘀血的相应症状。
对于头痛的部位辨别，临床也相当重要。如枕项痛为太阳经头痛，前额及眉棱骨为阳明经头痛，头之两侧为少阳经头痛（多连及耳部），巅顶部位或牵及目系为厥阴经头痛，凡此，对市因施治，循经用药，均帮助莫大。
以下就头痛在临床的证治方药作一介绍：
外感头痛证治
一、风寒头痛 发病之初感觉轻微恶寒，鼻塞清涕，喷嚏咳嗽，头部胀感，继而头痛，牵引枕项板滞，受风感寒则头痛加重，并伴有周身不适，关节酸楚，或有低热，口不渴，苔薄白，脉或浮。治疗宜用疏散风寒之法，一般选用川芎茶调散（川芎、薄荷、荆芥、羌活、白芷、甘草、防风、细辛）加减。方中川芎善治少阳经头痛，羌活善治太阳经头痛，白芷善治阳明经头痛，细辛善治少阴经头痛，均为止痛主药，故本方是一首镇痛之剂，临床可用于感冒头痛、偏头痛、神经性头痛、慢性鼻炎所引起的头痛，而属于风邪为患者。若恶寒较重，或兼呕恶者，可再加苏叶、麻黄、牛姜、半夏等，以增强散寒止呕之功。
如果寒邪侵袭少阴经，可见头痛重、背冷、足冷、呕逆、脉沉等症状，可选用麻黄附子细辛汤加川芎、羌活等，温经散寒止痛。若寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶头痛，时发时止，痛时手足厥冷，呕哕欲吐，或干呕吐涎沫，苔白，脉弦迟等。可选用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、牛姜）去人参，加藁本、细辛、川芎等。本方川于神经性头痛，时作时止，痛时连脑，干呕吐涎沫，眩晕等，可加秦艽、门芍，效果甚好呕哕明显的，可再加半夏、竹茹等。
二、风热头痛 病情较轻时可见头痛目胀，遇风加重，伴见口干、日赤、面红、发热等症状；严重时则见头胀痛如裂，发热较重，口渴欲饮，面红目赤，便秘或不畅，小溲黄赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数等。治宜疏风清热法，病情轻者可选用桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、桔梗、芦根、甘草）加蔓荆子、黄芩、栀子等；病情较严重的，可选择芎菊上清丸（菊花、黄芩、白芷、栀子、蔓荆子、连翘、荆芥穗、估梗、防风、薄荷、黄连、羌活、藁本、川芎、甘草）加减。若烦热口渴喜饮的，可加用生石膏、天花粉、石斛等清热生津；大便秘结者，可加大黄，以泄热通便。
三、风湿头痛 其特点是，痛时头部昏胀沉重，犹如布帛缠裹，即所谓：“因于湿，首如裹。”同时伴有肢体困重、胸闷纳呆、小便不利，大便溏薄、苔白腻，脉濡滑等症状。这类头痛虽以湿为主，但与风寒也有关系，敞治疗多川-温之剂疏风胜湿，可选用羌活胜湿汤（羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子、川芎、甘草）加减，目的在于湿从汗解。若兼胸闷胃胀、呕恶纳呆、人便溏薄的，可加苍术、厚朴、陈皮、半夏、藿梗、竹茹等，以燥湿宽中，理气消胀，同时可加焦三仙（神曲、麦芽、…楂）以助消化。
外感头痛由外邪引起，治疗当以驱散外邪为主，用药在辛散轻扬的同时，佐以缓解疼痛兼清头目之品。一般以荆芥、防风、菊花、薄荷为基本药，偏于寒的加羌活、白芷、川芎、葱白；偏于热的加桑叶、蔓荆子、炒山栀等；偏于湿的加苍术、羌活、半夏、藁本等。至于细辛一味虽有很好的止痛作用，但因辛散过烈，能耗散正气，体虚者慎用，用也不宜量大，故古有“辛不过钱（约3克）”之说。此外，还应根据头痛部位，参照经络的循行路线，注意选用引经药，以提高疗效。如太阳经头痛用羌活、蔓荆子；阳明经头痛用白芷、葛根、知母；少阳经头痛用柴胡、川芎、黄芩等；厥阴经头痛用藁本、吴茱萸等。