确定合理科学医疗费用的有效途径

euyojahe

【摘 要】 面对我国医疗费用总额不断增长的现状，对其增长原因进行全面深入的研究，分析医疗价格的市场调节和政府调控、医疗价格与医疗体制及医疗费用自身的变化规律等诸多因素，确定合理科学医疗费用的有效途径，建立以医疗保险费用为标准的供方支付体系，从而对医药成本进行系统、全方位的控制，是医疗卫生事业健康发展的重要保障。
【关键词】 医疗费用； 控制机制； 有效途径
好的医疗卫生体制建设影响整个社会目标的实现，能够促进经济的增长，我国多年来的实践充分证明了这一点。建立一套保证社会公众享受基本医疗服务的、广覆盖的医疗卫生保障体制，可以促进社会的公平与稳定，提高人口素质，强化国家的竞争力，有利于经济增长。为此，政府必须选择合理的干预方式来解决卫生资源的有限供给与老百姓无限的医疗卫生需求之间的矛盾。针对上述问题，有必要通过一系列的改革措施，加强医患双方对医疗费用的制约作用，通过制度的有效设计强化政府责任，最终从根本上解决看病贵、看病难的问题。
一、政府调节与市场调节的合理结合
（一）价格的市场调节和政府调控有机结合
卫生事业应该以实现医疗的公益性为目标，各国政府为实现这一目标在医疗和药品价格方面均加以管制，而医疗服务和药品价格上涨也有其必然性一面。在我国，医疗服务价格快速增长的主要因素有：一是医疗保险覆盖率大幅度提高，人口老龄化和慢性病增多，使社会的医疗需求不断增加，进而导致医疗价格的上涨；二是医疗科技产品的不断创新和医疗技术水平的提高，推动着医疗价格的增长，上涨的成本会最终反映在医疗费用总额度的增长上。药品价格的增长也有其合理的因素，主要包括药品的更新换代、社会人口老龄化、慢性病人用药增多等方面。政府对医疗服务和药品价格加强管理，不仅要使用丰富的调控手段，还要加强调控的力度。对于市场竞争充分、群众可以自主选择的药品和医疗服务可实行市场调节价，形成政府调控与市场调节有机结合的监管体系。
2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，国家将建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务和药品价格管理。医疗服务机构根据提供医疗服务的性质，划分为政府调控价格和市场调节价格。非营利医疗机构提供的基本医疗服务实行的是政府指导价格，非营利性医疗机构开展的其他特需服务以及营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节。
（二）强化政府职能，建立监管机制
德国的政府和市场的职责明晰，为政府在医疗卫生事业中的监管树立了典范。根据我国的情况，应建立分级管理体制，合理分工，适当分权。中央政府制定政府的法规政策；省一级政府负责规划、管理三级以上医院，并对保险机构和医师协会进行监督；地方政府负责区内医院的规划和公共健康项目。各级政府监管的职能归纳起来有：卫生法律法规及卫生政策的制定；重大传染病防治；医院规划管理。
监管机制的建立可从以下方面入手。一是建立价格管制机制和费用控制机制。通过立法对医疗费用的结算方式、定价机制和支付机制作出规定，分别对营利和非营利医疗机构以及门诊和住院医疗费用的结算方式加以区分，主要控制手段可以设立药品目录控制和限制处方的费用总量。二是对医疗的服务质量实行间接管制。政府可以不通过直接干预的方式对医疗行为和服务质量进行管理，而是通过健全保险机制来管理。如果医院达不到政府法律制度要求的医疗服务质量，保险机构将根据相关法律，减少对医院的支付及补偿。政府还可以建立质量监督委员会，负责解决医院和医保基金管理部门之间的纠纷。
二、医疗价格与医疗体制的改革与创新
（一）医疗服务价格改革与付费机制改革
我国目前的医疗服务价格的定价机制是各级政府按各自制定的医疗服务项目或按服务单元支付医疗费用，属于“后付制”。后付制是指医疗保险机构在费用发生后，根据投保人实际发生的医疗费用作为审核基数并向医疗卫生机构进行费用支付的方式。服务项目是确定医疗付费最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准的制定及调整的根据。尽管项目支付对每个项目都有明确的收费标准，但是对于患者一次就医或一个病种来说，医院应该使用什么项目，整个诊疗过程中哪些项目费用是合理的等问题，目前为止尚缺乏统一的规范，很大程度上造成了我国医疗卫生机构普遍存在的诱导需求现象。
国内外大量实践证明，按项目支付存在固有弊端，许多国家在进行医疗改革时都不采取这种支付方式。当前，我国医疗费用不断上涨，需要将有限的医疗投入和医疗资源进行合理的分配和利用，此种支付方式亟待改革。
（二）深化医疗体制改革与医疗服务的多层次性
医院在医药合一、以药养医的模式下，不可能建立科学合理的医疗价格体系，只有通过医疗体制的改革，才能建立合理的补偿机制，恢复公立医院的公益性。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。”为实现这一改革目标，应从以下方面加大改革力度。
第一，调整目前卫生总费用的构成，使政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出的比例合理。通过加大政府的投入，使政府卫生支出比例上升，个人卫生支出从目前40%左右调整到世界公认的30%左右，保证医疗事业的公益性。通过这一比例的调整，使公立医院能够在得到合理补偿的情况下，规范医疗服务项目，合理调整医疗服务价格。同时，可以对公立医院强化政府的预算管理，逐步控制公立医院逐利的倾向。
第二，正确认识医药分开，合理制定药品的分类和价格。在医疗体制改革的过程中，对于医药分开出现了不同的解释，因为改革触及各方利益，对医药分开的理解也出现很多误区。药品本身乃是一种特殊商品，必须通过流通渠道进入消费群体，但药品不同于其他商品，药品的消费与人民生命息息相关。药品必须符合国家药品标准，其高质量性和专业性要求必须通过执业医师和执业药师的指导才能使用。医药分开的实质是将医疗服务的专业性、技术性服务与药品的商业性分开，从根本上区分医疗行业公益性和药品行业的商业化，从而解决以药养医的问题。
借鉴德国对药品管理的方法，根据一定的标准将药品划分为三类：一类是具有同一有效成分的药品，二类是药理作用治疗效果有类似成分的药品，三类是具有同等治疗效果的药品。然后对每一类药品规定一个可以由国家或医疗保险公司报销的固定价格，如果患者所用药品价格高于同类药品的参考价，其差额部分由患者本人负担，如果低于参考价则按实际价格报销。这一制度的目的是控制国家或保险公司的药费支出，力图通过减少患者对高价药品的需求刺激制药企业主动降价。实践证明，德国政府运用参考价格制度较为有效地控制了药品价格和药费的上涨。
第三，按照“营利性和非营利性分开”原则，区别对待不同医疗机构的从业行为。对于承担公共卫生服务任务的疾病预防控制、妇幼保健、地方病和专科疾病防治等机构，政府应给予全额补助，同时取消这些机构的商业性收费项目，保证公共产品的公益性。对于承担基本医疗服务的医疗机构，政府给予经常性补贴和专项补贴。营利性服务必须从公立医疗机构剥离出来，建立独立法人机构，自负盈亏，不纳入医保，政府不承担补偿。
第四，借鉴英国的经验，加大社区卫生服务的投入，构建多层次的城市医疗服务体系，建立大、中、小医院与社区卫生机构分工合理、互为补充、双向转诊的新型医疗服务体系。政府应制定发展社区卫生服务的财政政策，建立社区卫生服务分级投入、专项补助的长效机制，对社区公共卫生以“政府购买服务”的方式实行补助。
三、把握费用变化的内在规律和加强监管
（一）健全支付机制和加强政府监管
目前，我国的医疗保险机构充分发挥了第三方付费的职能，但是对费用的监管没有到位，分析其原因有监管职能不到位，更主要的是支付机制的不健全所致。为了医疗保险事业的健康发展，应加快费用支付方式的改革，让单纯性的后付制的结算方式，向预付制以及复合式支付方式转变，建立能够提高医疗保险基金的使用效率、合理控制医疗费用总量的支付体系。对于不同的支付方式，分别建立与之配套的监管内容和重点，同时提升信息化的监管手段。
制定政府指导的医疗服务价格应体现公益性原则，以医疗机构合理运行成本为测算依据，将政府财政补贴冲减医疗成本。在合理控制医药费用增长幅度的前提下，按照医疗服务补偿运行成本的目标调整非营利性医疗机构医疗服务价格，理顺内部成本构成因素及比价关系，逐步提升人员和技术成本在医疗费用中的比重，体现诊疗、手术、护理以及危重病人抢救等技术和劳务价值。同时，对医用检查治疗设备的服务成本加强监审，合理制定大型医疗设备的检查治疗价格，健全医疗成本调查和价格检测体系，配套医疗成本核算原则和制度，建立药品标准制造成本核算方法，不断完善药品和医疗器械市场的调查和监控体系。
（二）把握医疗费用变化的内在规律及对症下药
首先，从卫生总费用的角度来分析，我国卫生总费用增长的演变规律具有明显的中国特色以及特殊的增长规律。结合看病贵问题，分析医疗服务供、需和组织三方失衡状况，找出其特殊规律，并明确卫生总费用科学增长的趋势和占GDP的合理比重，特别是卫生总费用中政府、社会以及个人支出中三方各自的责任及其长效的维持机制，这是解决医疗费用问题、促进社会和谐发展的重中之重。
其次，从医疗机构内部费用结构角度来分析，尽管有效控制医疗费用过快增长一直是国际性难题，但从我国国情特征出发，在调整卫生费用中政府、社会、需方各自支出的责任时，应该深层次关注医疗机构净收入和其业务收入的比例关系，它们之间大致的比例是1：5～7。从这个角度看，对医疗机构的投入需要引入“净投入”概念，它对医疗控费起着关键性作用。只有把政府投入、医保投入演变为医疗机构的净收入，也就是转变为总额预算、按服务单元或按人头预付思路，才能够通过1：5～7关系达到合理控制医疗费用的效果，单纯对补供方和补需方的争论都是无意义的。
【参考文献】
[1] 《深化医药卫生体制改革问答》连载十六[J].中国医疗保险，2010（8）：69-70.
[2] 周策.新加坡医疗保健服务的经验与启示[J].发展研究，2010（5）：86-87.
[3] 张铎，张军，张良.构建医疗服务价格评价指标体系的研究[J].中华医院管理杂志，2006（2）：83-85.